Quando um erro é um Evento Adverso?

Evento Adverso é um Erro com dano.

É importante ter uma definição clara dos Eventos Adversos (EA) pois existem muitas variantes na literatura.

Se não tem dano, não é Evento Adverso.

Se o incidente ou evento não chega no paciente, não é EA.

Um erro que não chega a ser realizado e não entra em contato com o paciente é quase-umerro ou “near miss”. Exemplo: uma preparação errada de uma diluição que não chega a ser aplicada no paciente. Este tipo de incidente é também chamado de “close call” em inglês.

De todos os procedimentos médicos, apenas uma fração chega a ser um incidente. As informações oficiais da Organização Mundial da Saúde, diz que é aproximadamente 10%.

Estes incidentes se classificam em:

  • Evitáveis e
  • Não Evitáveis.

Existem procedimentos médicos e medicamentos que tem consequências inevitáveis ou contraindicações. Eles não são Eventos Adversos, pois não são erros.

Os eventos adversos podem ocorrer em qualquer setor do hospital, mas sempre estão relacionados com o paciente e devem causar dano, para ser considerados.

Os EA devem ser denunciados ao sistema responsável por Segurança do Paciente.

A percentagem de EA auto relatados, varia de país a país, pois depende da cultura do hospital. Aonde existe uma cultura de culpabilidade, se omitem muitas denúncias. Normalmente apenas 10% dos EA reais são relatados.

Existem sistemas para calcular automaticamente o nível dos EA como o Global Trigger Tool da  IHI  (Institute for Health Improvement) que é independente das denúncias e consegue aumentar  até 10 vezes os EA a considerar.

Só 2 a 3 % dos EA são responsabilidade do profissional da saúde, sendo quase totalmente problemas do sistema.

Existem muitos hospitais que se comprometem a não culpar aos operadores médicos para conseguir mais autodenuncias e melhorar a qualidade.

Seguir o rastro do quase-erros é um procedimento inteligente para estudar como melhorar os processos, sem entrar no assunto da cultura, pois como não houve erro, não tem culpado.

Existem erros de comissão (por fazer) e erros de omissão (por não ter feito).

Ambos tipos são incluídos nos estudos de Eventos Adversos.

Eventos Adversos

Embora sempre é necessária a intervenção humana para a comissão de um erro, a falha sistémica é a principal responsável em mais de 95% dos casos.

O estresse, a sobrecarga de trabalho e grandes jornadas, são a principal causa de distrações e descuidos, trabalho em modo automático ou subconsciente que provocam erros.

Somente uma pequena parte dos EA são provocados por negligencia grave, ou seja, por pessoas que realizam sistemáticas violações das regras de procedimentos e que são os únicos que devem ser culpados.

Diz o Dr. James Reason, inventor do modelo do queijo suíço:

“Embora não possamos mudar a condição humana, podemos mudar as condições em que os seres humanos trabalham”.

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