Já tenho o código de barras na ampola, é possível melhorar isso?

Já tenho o código de barras na ampola, é possível melhorar isso?

Uma grande quantidade de ampolas sempre tiveram um código de barras linear.

Mas agora, temos vários medicamentos em ampolas com código de barra Datamatrix (código de barra bidimensional) e o que nos acrescentam estes códigos de barras? Eles adicionam aos dados que já possuíamos o número de lote e data de validade, além de um baixíssimo índice de erros.

Até o momento, temos apenas boas notícias!

Porém, a segurança deve aprofundar-se já que estamos com índices altos de erros em comparação a outros setores industriais.

No Brasil, temos algumas grandes empresas adeptas do Seis Sigma      (é um conjuntos de práticas originalmente desenvolvidas pela Motorola para melhorar sistematicamente os processos ao eliminar defeitos) :

  • Consul ( eletrodomésticos);
  • Braskem ( química e petroquímica);
  • Brahma ( bebidas);
  • Gerdau ( siderúrgica);
  • Fiat ( automóveis) entre diversas outras.

Podemos dizer que com isso, ocorre menos de 3,4 erros por milhão de procedimentos e ou produtos.

Nós, da área da saúde ainda estamos longe de um índice baixo, com 10% dos atendimentos ocorrendo um evento adverso e 50% deles poderiam ser evitáveis.  Correspondendo a 5000 erros em cada milhão, em contra partida, outras indústrias são 1470 vezes mais eficientes.

Desconsiderando as empresas de aviação, pois ocorrem 9000 perdas de bagagens por milhão, quase o dobro de erros comparados ao setor da saúde. Transportar bagagens sem erros, não parece uma atividade com tanta complexidade quanto a medicina moderna.

Entre as muitas estratégias para alcançar um nível de segurança, encontra-se a duplicação de controles, pois em um hospital no final do processo, quem administra o medicamento não é um robô, é  um ser humano. Que sofre de stress, sobrecarga de trabalho, preocupações pessoais e distrações como qualquer outro ser humano.

Vamos lá… caso já tenha alertado uma vez, fale novamente, ajude com mais avisos para que esse profissional mantenha a atenção consciente.  Por exemplo, quantas vezes você errou, se distraiu ao fazer um café em casa, inverteu a ordem do processo?

Então, através de um controle efetivo por código de barra (CB) em um leito no hospital, podemos concluir que tudo está bem. Porém, isso não resolve todo o problema.

Se tiver o controle de CB no leito do paciente, poderá conferir eletronicamente o medicamento certo, se o paciente estiver com a pulseira com CB poderá controlar o paciente certo.

Mas, vejamos os 05 Certos :

  • Medicamento certo
  • Paciente certo
  • Via de administração certa
  • Momento certo
  • Dose certa

Será que ajudaria que..

 a enfermeira leia corretamente e sem dificuldade o nome do medicamento? Que seja induzida a ler o nome do paciente, para que a embalagem do medicamento seja corrompida apenas onde estiver sinalizada? Essa profissional estudou por longos 4 anos para aprender a ministrar medicamentos e não apenas para bipar no CB.

... informar e avisar na embalagem do medicamento a via correta e velocidade de administração?

… informar que o medicamento é de Alta Vigilância (MAV)? Ou que pode causar queda e que teria de levantar a cancela do leito, para evitar o evento da queda ( que é 3 vezes maior  que um evento adverso).

... o medicamente deve ser diluído antes de ser ministrado?

... indicar que o medicamento pode causar reação alérgica?

...indicar que esse medicamento não deve ser mastigado ou triturado?

... indicar que o medicamento produz tontura e alertar que deve manter o paciente em seu leito por um período maior?

...um determinado medicamento não deve ser ministrado em mulheres? Ou não administrar durante a amamentação?

...indicar que um medicamento deve ser ministrado em horário exato?

Todas essas informações e alertas se perdem, quando decide que não é necessário ser redundante. Quando conclui que é suficiente apenas a informação de medicamento certo com o código de barras da ampola.

A base de dados que a Opuspac entrega gratuitamente a seus clientes, tem 2000 medicamentos cadastrados com 200 mini bulas com alertas e avisos, que automaticamente imprime no verso da embalagem que será administrada no leito visando a segurança do paciente.

Dispensação de medicamentos e materiais, desde a Farmácia Central: Juntos ou separados?

Dispensação de medicamentos e materiais, desde a Farmácia Central:  Juntos ou separados?

Muitas vezes nem é possível plantarmos este dilema. Pois, nem sempre na farmácia do hospital existe um espaço para fazer o picking e a dispensação de Mats. Já para aqueles que tem que programar uma nova farmácia ou que possuem o espaço necessário, a possibilidade de integrar num único espaço é conveniente.

O objetivo é dispensar uma única bandeja, com materiais e medicamentos para as farmácias satélites, para carregar nos dispensários e para o quarto do paciente.

Cada hospital é um caso em especial. Desde a divisão entre as atividades clínicas e as atividades de gestão, existem muitas formas de separar, manter juntos ou colaborar entre ambos os setores. A cultura do hospital definirá o modelo de trabalho e os espaços de poder também tem seu papel nesta questão.

Está claro que o controle e dispensação de medicamentos, deve estar sob responsabilidade da gerência da farmácia e que o farmacêutico(a) é um profissional altamente especializado para controlar todas as variáveis da dispensação de materiais. Então, se conseguir unir ambos, o trabalho será executado de uma única vez e pronto. Estaria unificando o pessoal que transporta os produtos, o picking de Mats e Meds, as gavetas/containers para enviar aos quartos/leitos, o pessoal que transporta alguns equipamentos como seladoras e impressoras e a supervisão. Observe que assim, não é pouco coisa a se economizar.

Ponderar as vantagens econômicas e a praticidade da solução de unificar os fluxos, frente aos fatores organizacionais é um bom desafio. Por isso, esta questão é tão interessante de debater. São vários fatores envolvidos de diferentes categorias, que terão uma solução singular de acordo com o tamanho do hospital, sua cultura, história, seus espaços de poder, qualificação e disposição dos profissionais envolvidos em sua estrutura.

Não queremos e nem podemos, dar respostas finais mas, estabelecer dúvidas que nos façam refletir modelos de funcionamento.

Saiba reduzir erros utilizando o código de barras em todo lugar

Saiba reduzir erros utilizando o código de barras em todo lugar.

Quando entrar no hospital, coletarão seus dados e receberá uma pulseira com esses dados, como nome completo, data de nascimento e um código de barras.

Esse código de barras será utilizado nas próximas etapas após sua triagem, como na consulta, exames como Raio X, sangue, urina e controlar cada frasco, e quando for ministrar um medicamento e ter que controlar se o medicamento e paciente, estão corretamente identificados no prontuário eletrônico.

Em cada etapa mencionada, caso utilize o Código de Barras (CB) diminuirá seu nível de erros substancialmente. Os números de erros variam segundo uma transcrição manual e ou uma leitura de etiqueta através de scan.

Caso tenha que transcrever digitando uma etiqueta, normalmente acontecerá um erro a cada 300 caracteres, por exemplo, em uma etiqueta com 50 caracteres ocorrerá um erro a cada 6 etiquetas. Em contra partida, utilizando código de barras ocorrerá 1 erro a cada 1000 scans. Ou seja, 166 vezes mais erros com transcrições manuais que com utilização de código de barras.

Caso seja, de leitura de etiqueta a relação de erros diminui, mas consideramos ainda uma relação de 10 para um, 10 vezes mais erros.

O invento não é novo, com quase 70 anos porém, sua aplicação é lenta na área da saúde.

A cerca de 4 anos em uma palestra no Brasil, um expert em códigos de barras afirmou que em todo hospital da América do Norte possuíam códigos de barras. Sim, com certeza na loja de guloseimas na entrada do hospital.

Na América do Norte, um dos mais avançados em matéria de segurança apenas 65% dos hospitais utilizam o CB adequadamente, embora 95% tenham o equipamento disponível no hospital. Existe uma resistência para sua utilização.  Assim como, na Europa que está mais atrasada na utilização do CB em todas as operações hospitalares.

E no Brasil o código de barras nos hospitais está mais difundido que em outros países, mas ainda temos muito a expandir nesse quesito.

Outras vantagens que podemos salientar quanto a utilização do CB em hospitais, seria a velocidade de trabalho que melhora substancialmente somado ao custo de consertar os erros, assim notará que a vantagem aumenta. Velocidade e eficiência melhoram por um custo relativamente baixo.

Os códigos 2D estão ganhando terreno, como o Datamatrix que é o preferido pelo setor da saúde, e o QR Code que é o código mais lido por celulares com sistemas Android e IOS.

Atualmente, todos os países estão aplicando uma legislação para controlar os medicamentos com códigos seriais, que é atribuem um número único de identificação para cada unidade de formato comercial.

Em breve esta legislação entrará em vigor no Brasil e promete reduzir os medicamentos falsos e transações irregulares. A Anvisa terá o controle total sobre as operações através da RDC 255 ( 18/12/2018) e sua modificação através da RDC 271 ( 05/04/2019).

Integração com o Sistema de TI do Hospital

Automação Hospitalar

Sabemos que todo processo que necessita de intervenção pode sofrer algum tipo de erro, seja ele de forma intencional, ou não. Em se tratando de vidas humanas, esse erro pode ter consequências graves, portanto não basta apenas executar as tarefas, mas temos que ter mecanismos que protejam e preservem essa informação levando os erros a números cada vez menores.

O grande desafio é preservar a informação do medicamento, principalmente no processo de unitarização.

EMBALAGENS UNIDOSE - O grande desafio é preservar a informação do medicamento, principalmente no processo de unitarização.

O processo de unitarização é uma das etapas críticas do caminho do medicamento em um hospital, e o seu maior desafio é preservar a informação que estava contida na embalagem primária, transferindo a mesma para a nova embalagem, sendo para isso necessário:

  • Criar mecanismos protetivos;
  • Procedimento de boas práticas;
  • Utilizar o maior nível de automação possível;
  • Manter os colaboradores motivados e treinados.

Os equipamentos de unitarizar foram desenvolvidos com esse objetivo e, portanto, junto com sua aquisição o hospital passa a usufruir de toda uma expertise com relação a esse tema, que passa a ser aplicado imediatamente no início de sua operação.

Com relação à informação

Definimos por lay-out toda a disposição da informação contida numa embalagem, as mesmas podem conter: textos, imagens e ou códigos de barras etc.

Cada lay-out deve possuir um nome e pode ser utilizado por mais de um princípio ativo, o que fazemos é substituir a informação do texto do respectivo campo, contudo a disposição física sempre se mantém a mesma.

Costumamos dividir essa disposição em 2 campos: Fixos e Variáveis.

 Fixos:

Todas as informações que denominamos fixa são aquelas que são necessárias para tomada de decisão da Enfermaria, a saber:

  • Princípio Ativo;
  • Validade;
  • Dosagem;
  • Código de barras;
  • Lote;
  • Laboratório;
  • CRF e nome do farmacêutico etc.

Essas informações são muito importantes e não deveríamos estar deixando aos colaboradores que fizessem algum tipo de interferência, por isso aconselhamos a trabalhar no que consideramos de integração total, ou seja, os dados apresentados anteriormente sendo extraídos diretamente do ERP do hospital.

Esse trecho do lay-out que denominamos como fixo, deve se repetido para todos os lay-outs e não deve ser editado de forma alguma.

Esse trecho do lay-out que denominamos como fixo, deve se repetido para todos os lay-outs e não deve ser editado de forma alguma.

 Variáveis:

São aqueles campos que permitirão a informação mais detalhada do respectivo medicamento e tem como principal finalidade ajudar o departamento da Enfermaria. Pensando na embalagem primária seriam as principais informações contidas na bula, principalmente aquelas que necessitam de alguma ação especial; exemplos (Risco de queda, ministrar após refeição, etc).

As informações que consideramos variáveis nesse material estão ligadas ao lay-out e serão editados diretamente em uma ferramenta gráfica que é fornecida junto com a solução, a forma de edição é muito elementar e pode ser realizada por qualquer pessoa com um treinamento de apenas 30 minutos.

É conveniente que os hospitais classifiquem os medicamentos em grupos e então criem toda a informação relevante a esse grupo, nesse ponto não existe um número específico, sugerimos que se trabalhe com no mínimo 30 layouts diferentes.

Diferente da informação fixa, essa parte do lay-out deve sofrer modificações constantes principalmente à medida que temos um setor de qualidade do hospital que identifica possíveis causas de problemas e pode atuar diretamente através dessa ferramenta. A edição dos lay-outs deve ser feita apenas pelos farmacêuticos, utilizando critérios previamente definidos.

Formas de integração

Atualmente temos duas formas de trabalhar: integrado (on line) entre o sistema do hospital e o equipamento e não integrado (off line).

Off Line:

Através do software Opus 4.0 fazemos a busca do princípio ativo que desejamos trabalhar e a partir de um processo de questionamento realizado pelo software vamos preenchendo as informações pertinentes aquele lote. Esse método de apresentar a informação apenas no momento necessário somado ao tamanho do monitor e facilidade de utilização do teclado, diminui a possibilidade de erros da informação. Também como última etapa o software solicita uma confirmação da informação, agora já fazendo a apresentação em conjunto.

Além da informação do medicamento o software também apresenta informações importantes com relação ao tipo de embalagem que deve ser utilizada: tamanho da embalagem, cor da tarja, etc.

Modo off-line, solicitando a informação de lote separadamente afim de evitar erros
Modo off-line, solicitando a informação de lote separadamente a fim de evitar erros
Modo off line, solicitando o check das informações antes do envio para a impressora
Modo off line, solicitando o check das informações antes do envio para a impressora

Os hospitais deveriam preferir trabalhar dessa forma e buscar sempre a aplicação On-Line, assim o processo se torna mais confiável.

 On Line:

Quando trabalhamos desse modo não existe possibilidade de erro de digitação, pois a informação vem direto do sistema do hospital, o processo segue os seguintes passos:

O hospital executa uma rotina em seu software de gestão para executar a seguinte função: o colaborador procura o medicamento que irá trabalhar, associa o lote e então com a confirmação de um botão gera-se um arquivo no formato CSV (informações separadas por vírgula). Esse arquivo gerado é instalado em um local da estação de trabalho, que depois será lido pelo software Opus 4.0.

Em seguida, através deste software é possível fazer a leitura do respectivo arquivo gerado anteriormente e carregar toda a informação, caso o princípio ativo já esteja cadastrado no banco do software ele já irá selecionar o respectivo lay-out de trabalho, caso contrário fará perguntas para cadastrar o tipo de lay-out que deseja ser associado, assim como tarja e tamanho de bobina.

Uma vez estando tudo correto basta o envio para a impressora, esse método é simples e confiável, pois todas as informações acabam vindo diretamente do sistema do hospital e não se necessita a edição por parte do colaborador.

Código Seriado:

Uma variação importante que pode ser executada com os nossos equipamentos é a geração de códigos de barra de forma seriada. Ou seja, cada uma das embalagens terá um código único e individual. Isso permite uma rastreabilidade individualizada e teríamos a condição de identificar se um respectivo paciente tomou ou não aquela droga e inclusive o momento exato. Para isso é necessário a instalação de outros equipamentos para fazer leitura, bem como ferramentas de software; contudo a instalação do código de barra serial significa o primeiro passo.

Nosso software permite parametrizações em uma tela de configurações, que tem como finalidade adequar necessidades especiais de cada um dos clientes, sendo possível atender às diferentes demandas.

Tela offline do sistema Opus de intergação com a TI do hospital

Conclusões

  • Utilize sempre código de barras para cada operação.
  • Se puder utilize o código 2D Datamatrix, pois é mais seguro.
  • Carregue informação no sistema em forma digital e não manual, sempre que puder.
  • Trabalhe on-line enviando a informação a partir de seu sistema de TI.
  • Utilizar um código serial é sempre muito melhor.

Sobre o Código de Barras

Código de barras

O código de barras pode ser considerado como uma das grandes inovações do século XX. Essa tecnologia de automação permite informações mais detalhadas de transações e consequentemente maior capacidade de resposta às necessidades das pessoas.  Além da segurança há uma diminuição no custo operacional.

Outras vantagens do código de barras são:

  • Aumentar o nível de acurácia
  • Melhorar a localização dos itens
  • A praticidade de manuseio por meio de quem trabalha
  • Aumento da rastreabilidade

Outro aspecto muito atraente e não menos importante é a vantagem de ser utilizado por toda a cadeia de suprimento, desde o fabricante até o consumidor final.

História

O código de barras foi criado e patenteado por Joseph Woodland em EUA no ano 1952.

Segundo o Wikipédia: Código de barras é uma representação gráfica de dados numéricos ou alfanuméricos. A decodificação (leitura) dos dados é realizada por um tipo de scanner – ou leitor de código de barras, que emite um raio vermelho que percorre todas as barras. Onde a barra for escura, a luz é absorvida; onde a barra for clara (espaços), a luz é refletida novamente para o leitor. Os dados capturados nessa leitura óptica são compreendidos pelo respectivo device, que por sua vez converte-os em letras ou números humano-legíveis. Sua utilização é muito comum em diversas áreas: indústria, comércio e serviços, embora no setor da saúde sua utilização seja baixa em muitos países ainda.

Mecanismo básico do código de barras

Código de Barras para produtos trabalha no padrão EAN-13 e serve como identificação no sistema do ponto de vendas dos lojistas. Qualquer produto, como por exemplo produtos alimentícios, CDs e DVDs, produtos naturais, verduras e legumes, roupas e vestuários, sapatos, entre outros utilizam códigos de barras EAN-13. As únicas exceções são livros (veja código ISBN) e medicamentos controlados.

Explicação dos dígitos do código EAN 13

Primeiramente EAN-13 significa que precisa ter necessariamente 13 dígitos e eles estão assim distribuídos:

1) Os 3 primeiros dígitos representam a origem da organização responsável por controlar e licenciar a numeração.

2) Os próximos dígitos, que podem variar de 4 a 7, representam a identificação da empresa proprietária de tal prefixo;

3) Representam a identificação do produto, e são atribuídos pelo fabricante, quando o mesmo possui um prefixo próprio, variam de 2 a 6 dígitos;

4) O último dígito 7 é chamado de dígito verificador e confirma matematicamente que os dígitos precedentes estão corretos, isso serve para evitar leituras errôneas

5) Apenas para indicar o final do código.

Vale ressaltar que os números da empresa variam de uma para outra. Assim como os números que identificam o item, o dígito verificador deve ser recalculado a cada variação na numeração, sendo assim temos números individuais para cada um dos itens de uma empresa. Para isso é necessário um órgão que regule e controle. Esse órgão tem atuação em 150 países e conhecemos como GS1.

Os tipos de código de barras e suas aplicações

Existem inúmeras formas de código de barras. As mais usuais são listadas abaixo. A tomada de decisão deve levar em consideração os seguintes aspectos:

  • Informações que devemos ter impressas;
  • Substrato onde será realizada a impressão;
  • Local onde será utilizado;
  • Regulamentações locais;
  • Leitores instalados na cadeia.
CódigoFormaFunçãoDados contidos
EAN/UPCEAN/UPCDesenvolvido especificamente para leitura em ponto de venda (PDV). Amplamente utilizado em todo o mundo devido à agilidade na captura de informações.GTIN
DatabarDatabarCompreende uma família de códigos que podem ser digitalizados no PDV. Pode ser muito menor do que os códigos EAN/UPC e ainda decodificar informações adicionais, como número de série, número do lote e/ou data de validade. É uma tendência mundial de usar esse código no setor de frutas e vegetais (FLV) e outros produtos perecíveis.
  • GTIN
  • Serial
  • Número do lote
  • Data de validade
Code 128Code 128
Código de barras que pode codificar todas as chaves GS1. É usado no gerenciamento de logística e rastreabilidade codificando informações adicionais como número de série, número de lote, data de validade, quantidades, número de pedido do cliente, peso líquido, peso bruto etc.
  • GTIN
    Serial
  • Número do lote
  • Data de Validade
  • Quantidade
  • Peso bruto
  • Peso líquido
DatamatrixDatamatrixSímbolo bidimensional para aplicações especiais que permite codificar informações em espaços menores do que códigos lineares e adicionar informações adicionais, como código de produto, lote e validade. Código principal do segmento hospitalar para permitir a identificação de objetos muito pequenos e permitir a sua rastreabilidade.
  • GTIN
  • Número registro Anvisa
  • Serial
  • Número do lote
  • Data de validade
ITF-14ITF-14Código de barras desenvolvido para codificar apenas GTINs, pode ser impresso diretamente no substrato ondulado (caixa de papelão) oferecendo um bom desempenho de leitura. Não pode ser usado para identificar itens comerciais que passarão pelo ponto de venda.
  • GTIN
  • Número registro Anvisa
  • Serial
  • Número do lote
  • Data de validade
QR CodeQR CodeOs códigos QR são módulos negros densos distribuídos em um formato de caixa padrão em um fundo branco. É uma forma mais sofisticada de código de barras que pode conter 100 vezes mais informações.
  • GTIN
  • URL

Tipos de leitores e aplicação

Sendo o leitor um componente essencial em todas as aplicações de código de barras daremos aqui uma breve explanação dos tipos:

Conexões:

USB: São leitores de última geração que enviam a informação mais rapidamente. Não necessitam de alimentação agregada, pois obtém pela conexão.

PS/2, Interface de teclado: Quando se requere que o decodificador seja de teclado, ou que os dados entrem na aplicação como se alguém os tivesse teclado, se utiliza o que se conhece como keyboard wedge, o qual se conecta à entrada do teclado do computador ou terminal.

RS232 (Serial): Os scanners que se conectam a interface RS-232 (ou interface serial) necessitam de um Software especial que recupera as informações enviadas pelo scanner do código de barras e as decodifica.

BlueTooth ou Wifi: Os leitores com Bluetooth ou Wifi transmitem informações em tempo real para o desktop sem a necessidade de cabos. A comunicação ocorre por rádio frequência.

Mobilidade:

 Leitores de mão: Existe aqueles com ou sem cabos. São leves e ergonômicos, ideais para estoques, entre outros, possui uma larga escala de variedade e preços.

Leitores de Fixos: Os leitores fixos montados são amplamente utilizados nos processos de solicitações e sistemas de classificação que requerem alta velocidade. Permite ao operador trabalhar com ambas as mãos, normalmente aplicado a soluções de automação comercial.

Tipos de códigos:

Leitores lineares: São realmente os mais baratos e fazem a leitura apenas dos códigos de barras lineares, ou seja, não consegue interpretar as informações do QR Code ou Datamatrix.

Leitores 2D/PDF417: Podem ler um grande número de simbologias de código de barras, inclusive os códigos considerados 2D e são capazes de digitalizar imagens como assinatura ou códigos defeituosos. Perfeito em ambientes onde é necessário ter segurança da leitura correta.

Leitores de código de barras

Bibliografias consultadas:

https://pt.wikipedia.org/wiki/Código_de_barras

https://www.gs1br.org/codigos-e-padroes/codigo-de-barras

Moisés Nunes Curvello – Opuspac Hospital Automation, oriented to patient safety.

Administração de Medicamentos em Países em vias de desenvolvimento

Administração de Medicamentos em Países em via de desenvolvimento

Não queremos fazer um blog unicamente com os dados dos países avançados. Percorremos muitos países, visitamos hospitais e temos visto muita disparidade de níveis. Em alguns, na realidade não sabem do que tratamos quando falamos em Patient Safety ou ISMP.

 O estudo ao qual vamos nos referir é sobre um hospital universitário de 850 leitos, em um país do mediterrâneo e foi realizado em 2016. Vimos dados similares em outros lugares.

Durante 3 meses o estudo se realizou com o método de observação direta em um setor, que ocupava 200 leitos.

Foram observadas 2400 administrações e realizaram-se cálculos sobre 2090, depois de descontar 310 omissões. Analisaram-se 7 acertos, pelo qual toda probabilidade de falha se multiplicou por 7 em cada caso. Foram detectados 5531 erros com uma média de 2,67 erros para cada observação. No percentual calculado: 5531 x 100 /2090 x 7 = 37,80 % das oportunidades, houve um erro. O erro mais comum foi via errada e dose errada.

Nenhum erro foi observado em somente 37 casos (1,5%).

O erro mais frequente foi de documentação errada: 90,96% das observações. Em seguida técnica de administração errada com 78,90 %, depois tempo ou momento errado: 36,7 %, doses erradas: 37,7% e via de administração errada: 19,57%.

O índice geral de erros para todas as vias de administração foi de 37,80% excluindo-se os erros de emissão. Algumas enfermeiras falharam em 22,9% das vezes e outras 50,9%.

Nos horários noturnos o índice de falhas se duplicou.

Analisando a via: EV, Oral, Infusão, IM, xarope, todas deram valores entre 33 e 39,5%, sendo significativamente maior para intravenoso. A performance das enfermeiras foi observada como inadequada em 98,43 % dos casos. Falta de alinhamento, informação e treinamento foram os problemas principais. Falta de treinamento para a preparação das doses e a administração também foi encontrado nos hospitais europeus.

Estudando as diferenças entre distintos departamentos de especialidades médicas: gastrologia, nefrologia, geriátricas e reumatologia, valores variaram entre 28,6 e 40,6%, ou seja, não é muito significativo.

Aos fins de semana, por falta de pessoal, o serviço foi significativamente pior.

As pessoas com idades mais avançados e analfabetos são o grupo de maior risco. Infelizmente o estudo não disse uma palavra sequer com referência ao sistema de logística de medicamentos, meios de automatização, tipo de prontuário utilizado, uni doses, etc, que poderia fornecer um pouco mais de informação.

Os valores em países em desenvolvimento se estimam entre 30 a 40% dos atendimentos com um EA. Neste caso estamos falando de quase 40%, unicamente no último processo, ou seja, de administração de medicamentos.

Apesar de ser um excelente estudo, bem documentado (aqui fizemos apenas uma breve síntese), não indica sugestões para resolver os problemas que são muito graves.

Conclusão:

Esta é a realidade em muitos países.

Cremos que a incorporação de sistema de doses unitária ligada a um CDSS, (Clinical Decision Support System) sistema de ajuda para eliminar as matemáticas no cálculo das diluições, faria uma notória diferença sobre a falta de treinamento do corpo de enfermeiras.

Ferramentas da Qualidade e a Segurança do Paciente

Ferramentas da Qualidade

De acordo com o Institute of Medicine, dos EUA, a Segurança do Paciente é parte da disciplina de Qualidade. Em geral no mundo se fala Qualidade e Segurança do Paciente e, em muitos casos, de Quality Assurance ou Segurança da Qualidade, como um todo, envolvendo ambas as disciplinas.

Embora tenham muitas ferramentas em comum, as duas disciplinas têm diferenças.  A Qualidade está orientada ao melhoramento da performance ou da eficiência do sistema, enquanto a Segurança está orientada a diminuir o Erro.

A Segurança tem tido muito marketing e recrutado muitas vontades, mas não devemos esquecer da Qualidade, pois ela é um conceito mais amplo e também melhora a Segurança.

Exemplo: o tempo para aplicar uma medicação numa emergência é um tema de Qualidade. Descuidar de uma interação medicamentosa por não consultar a literatura é um tema de Segurança. Ambos influem na qualidade do atendimento.

Não tem sentido trabalhar na Segurança se não trabalhamos simultaneamente na Qualidade.

As duas disciplinas têm consequências financeiras importantes.  A melhoria da Qualidade diminui os desperdícios, frequentemente avaliados em 30% e a melhoria da Segurança reduz os retrabalhos e o tempo de permanência no hospital, entre outras coisas.

No setor da saúde, CDI ou Continuos Quality Improvement é uma disciplina baseada no TQM – o Total Quality Management – que o Dr. Deming aplicou no melhoramento da Qualidade no Japão.

PDCA

Plan – Do – Check – Analyze. (Prepare – Faça a mudança – Controle os resultados – Analise o próximo passo).

Também chamado PDSA (Plan, Do, Study, Act). Estamos posicionando-o no primeiro lugar, pois deveria ser a ferramenta mais utilizado por todos. É quase um vício para os responsáveis da Qualidade, uma forma de ver as coisas.  Eles mantêm vários PDCA em estudo simultaneamente. Esta ferramenta pode ser aplicada a um problema organizacional qualquer, até para o estudo de uma fila de espera.

Seu uso está recomendado em forma sucessiva, depois de terminar um PDCA, começa outro sobre o mesmo tema, melhorando os indicadores do anterior. Quando o problema está muito ajustado e deve-se trabalhar mais afinadamente, recomenda-se o uso de outras ferramentas, como o DMAIC.

PDCA (Plan, Do, Check, Act)

O nome PDCA nos indica as seguintes etapas:

  • Plan:
    • Defina o problema que se quer melhorar.
    • Defina qual é o objetivo de estudo.
    • Mantenha o foco nisso.
    • Planeje o estudo.
  • Do:
    • Treine as pessoas que vão fazer o controle.
    • Execute o estudo.
  • Check:
    • Verifique como foi feito o controle.
    • Prepare os indicadores.
  • Analyze:
    • Se alcançou os objetivos pretendidos, confirme e assegure a mudança com mais medidas melhorativas.
    • Se não alcançou os objetivos defina o que deve mudar e inicie um novo PDCA.

PDCA - Pasos seguientes

A utilização de sucessivos PDCA é uma necessidade e define a potencialidade desta ferramenta para se chegar ao núcleo da questão. Os objetivos da etapa P, do segundo PDCA, podem ser modificados e melhorados de acordo com o anterior.

OS 5 PORQUÊS

WHY? – WHY? – WHY? -WHY? – WHY?

É uma técnica simples que nos obriga a evitar respostas simplistas e a seguir aprofundando (minerando) à procura das causas primárias.

Justamente uma das claves das HRO, ou seja, Organizações de Alta Confiabilidade (High Reliable Organizations) é não aceitar nunca respostas que não tenham cavado a fundo na raiz do problema.

Exemplo:  a enfermeira não consultou sua dúvida sobre o uso de um medicamento.

  • Por quê? O telefone da farmacêutica esteve ocupado por vários minutos.
  • Por quê? Normalmente ele dá ocupado. Esse telefone  está sempre ocupado.
  • Por quê? A Farmacêutica demora muito com algumas chamadas.
  • Por quê? Porque ela deve buscar a informação em arquivos físicos.
  • Por quê? Porque falta um programa num computador na mesa da farmacêutica para encontrar as respostas rapidamente.

Não é preciso deter-se aqui e pode seguir além, até ter uma resposta satisfatória que nos indique que temos chegado à causa primária.

ESPINHA DE PEIXE OU DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Esse diagrama pretende chegar às causas iniciais de cada problema. Começou com Ishikawa aplicando à indústria e classificando em 4 temas ou 4M: Mão de Obra, Materiais, Meios (máquinas) e Métodos. Depois foi se estendendo a outras causas e adaptado ao setor da Saúde.

Diagrama de Ishikawa - Espinha de Peixe

Diagrama obtido do site www.nthsa.org

Cada espinha se abre a novas causas. Todas de uma mesma categoria apresentam-se agrupadas.

PARETO

O princípio de Pareto nos diz que 80% dos efeitos tem origem em 20% das causas.

Este engenheiro de ferrovias, que morava na Itália e nascido na França, descobriu como este princípio é válido em muitos campos de estudo.

Embora não se aplique exatamente na proporção 80-20, ele tem de fato validade surpreendente como princípio geral e nos ajuda a focarmos numa pequena quantidade de elementos a estudar.

Como derivação deste princípio, está o diagrama de Pareto Acumulado. A continuação amostramos como frequência acumulada.

Pareto - frequência cumulativa

Como os fatores A e B chegam a 77%, muito perto de 80%, provavelmente você queira parar e estudar apenas esses fatores e deixar os outros para o seguinte estudo.

Depois da correção do problema, você fará um novo Pareto e as relações terão mudado e provavelmente agora o C esteja dentro das causas a estudar.

SWISS CHEESE MODEL

O modelo do Queijo Suíço foi criado pelo Dr. James Reason, médico psiquiatra, especializado no estudo de acidentes e riscos, quando era professor na Inglaterra.

O modelo nos introduz no conceito das falhas latentes dentro de um sistema. Utiliza o conceito de elementos catalizadores ou disparadores, tirado da teoria dos elementos complexos. Também que a falta de barreira, outro conceito introduzido, chega a possibilitar um acidente ou erro. Os furos do queijo são falhos em potencial, descuidadas em cada categoria e com potencialidade de deixar passar o problema.

A simplicidade da apresentação, que diz que quando os furos do queijo estão alinhados gera-se um acidente, criou a popularização do modelo. Serve para o estudo de qualquer tipo de causa. O Dr. Reason aconselha a utilização de uma ou duas barreiras, no final do processo, para evitar que a falha chegue a ocorrer.

Swiss Cheese Model

Recomendamos a leitura do libro The Human Contribution, de James Reason, onde salienta o quão importante é ter pessoas nas barreiras de controle no processo, e recomenda a utilização de barreiras de controle no final dos processos.

Barreiras de controle

ROOT CAUSE ANALYSIS –  RCA

Usualmente utilizado como estudo posterior ao incidente ou reativo, vai procurando por camadas as causas de cada uma das falhas. Apoia-se na Graph Theory, de base lógica e matemática com nós nas relações entre as causas e os efeitos.

Este método vai fazendo uma mineração (dig in) da informação, utilizando também a técnica dos 5 porquês (why) em cada etapa.

No setor da Saúde tem-se utilizado o Agregate RCA, como método proativo, para estudar vários casos e definir tendências que levem a diminuir os erros.

Também é utilizado o RCFA (Root Cause Failure Analysis), trazido da Engenharia.

RCFA (Root Cause Failure Analysis)

FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS –  FMEA and HFMEA

Utilizado para evitar incidentes, essa ferramenta desenvolvida pela NASA introduz o cálculo probabilístico tanto na possibilidade de acontecer um incidente em determinado nível como nos potenciais efeitos desse incidente.

Tem-se utilizado o HFMEA (Health Failure Mode and Effects Analysis) na Saúde. Os 5 passos do método são:

  1. Defina o tema de estudo.
  2. Monte seu time de profissionais.
  3. Desenvolva o mapa do processo a estudar.
  4. Conduza a análise dos riscos através de uma árvore de causa-efeito.
  5. Desenvolva as ações a serem tomadas para ter os resultados desejados e sinalize quem será o responsável por cada ação.

Essa ferramenta tem levado, muito frequentemente, a reconhecer a necessidade de uma Taxonomia (categorização) definida e uma Terminologia padronizada e divulgada nos treinamentos dos profissionais envolvidos.

LEAN – SIX SIGMA

A combinação das metodologias LEAN com as 6 Sigma, deu nascimento a essa disciplina.

Difundida através de certificações de profissionais como Green Belt, Black Belt, etc, serve para treinar pessoas num sistema que aponta a diminuir tanto o desperdício como os erros.

Sua ferramenta principal é o DMAIC: Define, Measure, Analyse, Improve and Control. Ou seja, definir o tema do processo a estudar, mensurar, analisar, melhorar e controlar.

SIX SIGMA refere-se ao parâmetro probabilístico 99,99966 % de que não aconteça um erro ou defeito, ou seja, 3,4 defeitos por milhão de eventos, conceito esse que, desenvolvido pela Motorola, estendeu-se a todas as indústrias. O método se baseia em mensurar com precisão estatística os problemas para ir corrigindo-os com suas ferramentas.

LEAN é uma metodologia desenvolvida principalmente a partir das técnicas de controle da Toyota. Baseada em eliminar tudo aquilo que não entrega valor ao cliente, está orientada a reduzir desperdícios de tempo, material e espaço, entre outros.

Utiliza a inserção de um “controle positivo” ou poka yoke, para evitar erros pela força dos mecanismos.

Digital Six Sigma DMAIC Improvement Process

DMAIC é sem dúvida a ferramenta mais completa de todas as anteriores.

Queremos despertar o interesse dos profissionais da saúde sobre estes temas. O domínio total dos mesmos requer de um curso adequado e extenso, que excede as possibilidades deste blog.

Conclusão:

Se ficou interessado pela Qualidade e Segurança, comece a utilizar o PDCA todos os dias.

Aspectos Humanos na Segurança do Paciente

Segurança do paciente

Pela nossa educação profissional e cultura temos incorporado certos conceitos:

Somos o resultado de nossa dedicação e esforço.

Somos o produto de nossa vontade de ser e de realizar coisas. As boas pessoas conseguem os melhores resultados e não erram.

Não podemos falhar.

Temos nosso livre arbítrio e nós fazemos o caminho.

Estas frases não são totalmente certas.

O contexto em que nos movemos determina tanto nossos resultados quanto nossa vontade e dedicação. Mas sentimos o peso da responsabilidade como se tudo dependesse exclusivamente de nós. É uma característica de nossa cultura individualista. Entender o contexto nos ajudará a melhorar à assistência da saúde.

Na Segurança do Paciente o profissional da Saúde melhora seu desempenho compreendendo sua relação com o Contexto.

O funcionamento de um hospital é um sistema complexo e é também chamado de sócio complexo, pela alta dependência das habilidades das pessoas para operar os processos.

Sistemas complexos têm uma relação não linear entre causas e efeitos. Temos vários fatores que atuam sobre um resultado que incide em outros fatores. (ver post Quando a Cultura é o mais importante). Temos relações realimentadas positivamente ou negativamente etc. Os humanos têm uma tendência a buscar uma relação causal linear e a pensar em forma serial (um problema depois do outro). Normalmente não vemos todo o campo. Apenas a parte que nos corresponde. Assim aparecem resultados paradoxais (não esperados).

Nesse contexto, com recursos limitados, informação incompleta, pressão sobre a produção a entregar, cansaço e fazendo várias coisas ao mesmo tempo (multitarefa), temos que entregar um serviço sem erros, nem violações. Parece uma luta desigual.

A Segurança do Paciente faz continuas comparações com a aviação, pela melhoria que eles alcançaram. O universo da medicina é muito mais abrangente que o universo da aviação e muitas comparações não se aplicam. Ainda assim utilizamos esse setor como comparação das técnicas que aplicaram.

Grande parte dos estudos de acidentes ou eventos adversos foca no erro humano como causa disparadora de desastres. Poucas vezes vemos o profissional como um herói. É ele que muitas vezes salva 100 problemas e erra um.

Em recentes estudos sobre violações às normas operativas em pilotos, descobriram que um altíssimo número de violações aos procedimentos foi necessário para a segurança da aeronave.

Não estamos propondo violar as regras, mas entender a causa, o porque de muitas regras serem violadas. Algumas são violadas porque é mais fácil fazer desse jeito. Outras vezes por que a norma não está clara.

Errar é parte de nossa condição humana. Alguns erros não podem ser evitados, mas podem ser antecipados e resolvidos na hora.

“Nós não podemos mudar a condição humana, mas podemos mudar as condições em que trabalhamos para fazer menos prováveis os erros e de mais fácil recuperação se acontecerem” (James Reason, The Human Contribution, 2008).

Os erros acontecem em três níveis de consciência: automática, mista e consciente.

O profissional atua em situações de: rotina, situação treinada para resolver problemas ou situações novas.

No quadro abaixo, James Reason nos mostra os três níveis de desempenho: baseado na habilidade, nas regras, ou no conhecimento.

Modos de Consciência (James Reason, The Human Contribution, 2008)

1. Erros de habilidade (skill based errors). Estes erros são cometidos quando se está atuando no nível automático (não consciente) e são normalmente chamados de lapsos ou deslizes.

2. Erros de atender as regras (rule based errors). Falha-se por erro de aplicação da regra ou por violação da mesma.

3. Erros de conhecimento (knowledge based errors). Enfrentam-se situações novas e não aplica-se a solução correta, por erro de memória ou de falta de conhecimento.

Operar no modo consciente todo o tempo não seria possível.

O cérebro utiliza caminhos e atalhos para evitar consumir a energia.

Nossa atenção não é ilimitada.

Se receber um input no meio de uma tarefa, poderemos perder o automatismo, até de uma coisa que conhecemos bem. Quando a mente procura informação em nossa memória, chamamos esse pacote de informação, com base na similaridade e o uso mais frequente ou recente. Comparamos a informação que recebemos com a informação guardada, seguindo essas regras: similaridade e frequência.

Isto pode levar-nos ao erro muito facilmente, pois a mente, por economia, não analisa todas as possibilidades. Se estiver trabalhando com base no conhecimento e a memória enviar dados errados a atividade estará errada.

A única forma de diminuir nosso risco é criar uma série de barreiras, de várias camadas, que evitem o erro, ou ainda, quando ele aconteça, que amenize as consequências do mesmo.

As barreiras podem ser hábitos pessoais ou procedimentos sistêmicos.

É necessário entender as diferenças entre causas e condições do erro.

As condições estão presentes em casos com resultados ruins e nos outros, onde nada grave aconteceu. A condição para a falha, também chamada de condição patógena ou falha latente, não gera problemas até que a causa apareça. A causa é o disparador de uma falha existente, adormecida dentro da organização ou processo.

O modelo que se oferece abaixo é uma evolução do modelo do queijo suíço, do mesmo James Reason. Este autor consagrou mais de 40 anos ao estudo de acidentes e erros.

Barreiras, várias camadas, para evitar os erros são uma evolução do queijo suiço (baseado em James Reason)

São assim separadas as condições de falha de tipo: Cultura Organizacional, Ambiente de Trabalho. Embora os dois formem parte do contexto, o primeiro tem uma característica mais genérica e cultural e a segunda, mais física e do momento do incidente.

Conclusão:

Todo mundo erra.

É uma característica que é parte de nossa humanidade.

Aceitar isso e preparar-se para evitar os erros ou corrigi-os sem danos é o que fazem os campeões da segurança. O mesmo vale tanto a nível individual como coletivo.

  • As melhores organizações abraçam uma cultura de transparência e confiança mútua.
  • Os erros nos permitem aprender e melhorar. Pode-se aprender muito com os quase erros (near misses) com um custo baixo de danos.
  • Os sistemas fortemente hierarquizados (poder) não ajudam a desenvolver uma segurança. A responsabilidade deve passar a quem possa resolver os temas de segurança de melhor maneira (expertise).
  • As pessoas e as organizações trabalham com a lei do menor esforço. Ter violações às regras será costumeiro se o procedimento não for fácil de realizar.
  • A solução a um problema complexo tem que ter um nível de complexidade igual para resolvê-lo. Uma resposta simples a um problema complexo é um erro metodológico, independentemente da resposta.
  • Toda pessoa e toda organização tem seus próprios “erros latentes ou patógenos residentes”, que esperam um disparador para tornar-se realidade.
  • Devemos escapar das respostas superficiais, baseadas na experiência ou em critérios, com base no sentido comum. É necessário aprofundarmo-nos nas perguntas e respostas de cada problema.
  • Como a mente trabalha procurando na memória para buscar um padrão, sobre a base do que é similar e frequente, e não sobre toda a informação que temos, estamos sempre propensos a errar. Desenvolver hábitos para evitar esses erros é nosso objetivo como profissionais.

Existem recomendações e metodologias para reduzir os eventos adversos.

Entender o aspecto psicológico do erro, ou violação, nos leva a mudar de uma conduta punitiva para uma mais investigativa.

HRO – Organização de Alta Confiabilidade em Saúde, como conseguem Erro Zero?

HRO. Como conseguem Erro Zero?

Sim, têm organizações que trabalham com erro zero.

Ou pelo menos não consideram uma opção ter apenas um erro (embora algumas vezes aconteça). São as chamadas Organizações de Alta Confiabilidade (HRO: High Reliable Organizations).

Quando vemos alguns setores que tem 1000 vezes menos erros que o setor da saúde, podemos aprender algo de seus métodos.

As mais conhecidas das HRO são as plantas nucleares, porta aviões, instalações de mísseis, fábricas de semicondutores, controladores aéreos e indústria da aviação em geral.

São organizações onde não existe um montante de erros que seja aceitável. Eles trabalham com o critério dos never events, ou seja, em nenhuma circunstância esses eventos podem acontecer.

Muitas são as causas que motivam este resultado:

Como nível de investimento, onde investe-se o necessário para ter erro zero e a penalização econômica pelos erros.

Na saúde muitos eventos não influem economicamente em forma negativa na instituição e até chegam a beneficiá-la, como uma permanência estendida. Outra causa é a falta de um alto grau de automatização das operações. Treinamento, capacitação e cultura sistêmica, que veremos a seguir, também influem para menos erros.

Durante 2015 a indústria da aviação teve 29 milhões de voos e 16 acidentes. Não se computam aqui aviões menores, para menos de 20 pessoas, por não ser uma indústria em si.

Ou seja, 0,55 acidentes por milhão de voos. Algumas companhias tiveram 0,25 por milhão.

Na saúde temos 10% dos quais 50% são evitáveis. Este indicador é dado pela WHO ou Organização Mundial da Saúde (OMS) e Anvisa, e considerado por muitos que ainda poderia ser o triplo desse montante.

Mas tomando apenas 10% e 50% chegamos a 50.000 erros por milhão.
A comparação entre 50.000 erros e 0,55 nos dá uma relação de 90.000 vezes mais erros para a Saúde.

Se fazemos a comparação com a quantidade de mortes é similar (ver o post aqui de Os Grandes Números da Segurança do Paciente. Seriam 3.000 mortes por milhão para a saúde versus 0,085, com uma relação de 35.300 vezes mais mortes para a saúde, por erros com dano (EA), que levaram à morte.

Depois de visitarmos hospitais em mais de 10 países, encontramos uma grande disparidade no nível de segurança deles.

  • Em muitos países, ainda não se fala de segurança do paciente.
  • Seguimos lutando para tirar o cloreto de potássio das enfermarias e deixá-los apenas na farmácia. Uma tarefa simples se converte em algo heroico.
  • Temos muitas embalagens iguais e ninguém está ajudando com isso.
  • Não utilizamos uma tecnologia básica como a leitura pelo código de barras.
  • Tem-se um desperdício de 30%, o que impede investir em automatização.
  • Não tem um gerente sênior de Qualidade.
  • Ainda se aplica uma política da culpabilidade, para com o profissional da saúde.
  • Existe um gradiente de autoridade entre as pessoas que trabalham, o que freia os comentários e as alertas.
  • Os governos até compram equipamentos caros, mas investem pouco no sistema sanitário da população, como água e esgoto.
  • A saúde é um direito universal em muitos países e a prestação está a cargo dos governos. Então falta investimento por falta de prioridade.
  • Existe pouco investimento em prevenção e educação em geral, para reduzir o gasto que vai ter na saúde.
  • Os outros setores não estão obrigados a ajudar. Por exemplo: laboratórios, indústria de alimentação e educação nas escolas.

Sendo assim, falta muito para melhorar o sistema da Saúde, e a primeira mudança que temos que fazer é a mudança de Atitude e de preocupação pelo que está passando.

Na mudança de atitude, temos uma crescente preocupação pela incidência de processos cognitivos sobre os resultados. Em particular fala-se da técnica de plena consciência ou Mindfulness (atenção plena).

Ela se refere à qualidade de nossa atenção, mais que a manter a atenção.

Nisso o conhecimento ou percepção do contexto é muito importante.

O repertório de critérios das HRO que podemos aplicar, podem ser sintetizados assim:

• Preocupação com as falhas

Existe uma consciência que as falhas podem acontecer. Errar é humano e é quase uma condição natural que podemos falhar. Os sistemas automáticos, com seus algoritmos, não interpretam todas as situações da realidade e manejam apenas as situações lógicas que podem acontecer. A incidência de vários fatores simultâneos nos leva a resultados não previstos. As HRO se detém no estudo dos pequenos erros e dos quase erros, com a mesma determinação como se fossem grandes falhas. A gestão está orientada a estudar as falhas, tanto como a manter a produtividade.

• Relutância a simplificar as interpretações

Num sistema complexo a simplificação é um erro metodológico. De nenhuma maneira podemos dar uma resposta simples ou simplista a um problema acontecido dentro de um sistema complexo.

Devemos considerar as limitações impostas pelo contexto: nosso sistema mental, as limitações da estrutura física, do pensamento lógico, quais partes da totalidade não estamos vendo e evitar o fato de não considerar nossas intuições.

• Sensibilidade para as Operações

Having the buble é um termo utilizado na Marinha para definir quando um comandante tem a percepção da integralidade dos elementos da realidade complexa do entorno, junto com a dinâmica operacional. É perceber a totalidade, através de instrumentos integrados com a ação humana. Ter a consciência sobre as possíveis más interpretações, quase erros, sobrecargas do sistema, distrações, surpresas, sinais confusos, interações e demais.

• Compromisso com a Resiliência

Refere-se a uma antecipação dos possíveis problemas, inclusive com alguma simultaneidade e o treinamento para resolver a situação, frente a eles. Resiliência aqui refere-se a superar as surpresas que alguns incidentes podem produzir e resistir, estar preparados para o erro, aceitar a inevitabilidade do erro e preparar-se para a luta quando o incidente chegar.

• Estruturas hierárquicas mais horizontais

Está estudado que em instituições com forte orientação hierárquica os erros se estendem mais rapidamente, ajudados pela eficiência organizativa.
Isto acontece em maior medida quando o incidente se inicia mais nos altos níveis organizativos do que nos baixos.

Ter uma organização que trabalha mais no consenso ajuda a prevenir estes problemas. Há definido o termo “anarquia organizada” como um meio de controle.

A responsabilidade de resolver um incidente cai mais nos especialistas do tema do que nos chefes hierárquicos. O fato de estar presente no momento do incidente também determina quem pode tomar decisões. Uma estrutura hierárquica definida, mas mais frouxa, é uma característica desejada.

Uma organização é confiável quando, ante uma flutuação anormal das condições internas e externas do sistema, mantém um resultado dentro do desejado.

Ter resultados desejáveis quando os parâmetros de ingresso estão controlados não é suficiente. A HRT, High Reliable Theory (Charles Perrow) define que não é a estabilidade das entradas o que nos dará a estabilidade dos resultados.

Conclusão:

Os erros vão a acontecer. Esteja preparado.

Seu objetivo é o erro zero.

Nosso modelo preferido é sempre ter dois sistemas trabalhando simultaneamente: o sistema informático, que através de algoritmos predefinidos maneja com automatismo todas as operações; e o controle humano, supervisionando passo a passo os acontecimentos para corrigir e melhorar a segurança.

Sistema Informático mais Controle Humano é o modelo ideal para Segurança e Redução de Erros

Erros de Administração de Medicamentos e Consequências Financeiras

Andrea Righi de Oliveira Kelian

Enfermeira especialista em Gerenciamento de Enfermagem, Administração Hospitalar e em Gestão da Qualidade em Saúde.

16/05/2014

Resumo

Dentre os eventos adversos (EA) discutidos, um dos que mais trazem preocupação são os relacionados aos erros de medicação e mais especificamente, os relacionados a administração dos medicamentos. O estudo tem como objetivo levantar dados científicos para propor um modelo para cálculo do custo dos EA no Brasil. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica de artigos publicados entre 1995 a 2014, nacionais e internacionais. Com base nos artigos podemos propor um modelo de custo estimado mínimo com EA relacionados a erros de administração. Entendemos a importância de se investir em ações para que se possa mitigar o risco de ocorrência dos EA, ao invés de se ter um custo elevado para tratamento das mesmas.

 Palavras chaves: segurança do paciente, eventos adversos, erros de medicação, sistema de medicaçao

1. INTRODUÇÃO

Atualmente o assunto erro de medicação está trazendo gravíssimos transtornos e manifestando preocupações quanto á responsabilidade de disponibilizar um ambiente seguro com qualidade na assistência de enfermagem.

A administração de medicamentos é uma das atividades mais sérias e de maior responsabilidade da enfermagem e para sua execução é necessária a aplicação de vários princípios científicos que fundamentam a ação do enfermeiro, de forma a prover a segurança do paciente.

Medicar pacientes depende de ações meramente humanas e os erros fazem parte dessa natureza, porém, um sistema de medicação bem estruturado deverá promover condições que auxiliem na minimização e prevenção dos erros, implementando normas, regras, ações, processos com a finalidade de auxiliar os profissionais envolvidos.

Os eventos adversos relacionados a medicamentos podem levar a importantes agravos à saúde dos pacientes, com relevantes repercussões econômicas e sociais.

A utilização de medicamentos é uma das intervenções mais utilizadas no ambiente hospitalar, no entanto, estudos, ao longo dos últimos anos, têm evidenciado a presença de erros no tratamento medicamentoso causando prejuízos aos pacientes que vão desde o não-recebimento do medicamento necessário até lesões e mortes (LEAPE et al. 1995; TAXIS & BARBER, 2003). A administração de medicamentos corresponde a última oportunidade de prevenir um erro na medicação que pode ter surgido já na prescrição ou na dispensação dos medicamentos.

Os profissionais de saúde devem estar cientes e alertas para este fato e buscar, permanentemente, medidas de prevenção de erros através de novos conhecimentos, condutas ou de estratégias que visem proteger todos os envolvidos, principalmente o paciente.

Obter uma visão ampla do sistema de medicação possibilita aos profissionais condições de análise e intervenções que garantam uma assistência responsável e segura ao paciente e a si próprio.

Os erros na medicação são considerados eventos adversos ao medicamento passíveis de prevenção, podendo ou não causar dano ao paciente, com possibilidade de ocorrer em um ou em vários momentos dentro do processo de medicação (BATES et al., 1995; LEAPE et al. 1995).

O Institute of Medicine dos EUA publicou em 1999 um livro-relatório intitulado: “Errar é Humano: Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro” (To Err is Human: Building a Safer Health System).

Essa mortalidade atribuída aos eventos adversos na assistência à saúde era uma mortalidade (nos EUA, na época da publicação) maior que a de acidentes automobilísticos (43.458 mortes em um ano), câncer de mama (42.297 mortes em um ano) ou AIDS (16.516 mortes em um ano), colocando mortes por erros decorrentes da assistência em saúde como 8ª causa de mortalidade nos EUA.

Essa publicação também trouxe dados da estimativa de custos gerados pelos eventos adversos ao longo de um ano nos EUA: U$ 17 – 29 bilhões por ano.

Essa publicação causou um grande impacto na opinião pública nos EUA. O então presidente Bill Clinton convocou as agências de saúde federais a aplicar as recomendações do Institute of Medicine.

Dados do Brasil, de 2006, cerca de 11.000.000 de internações pelo SUS (Sistema Único de Saúde) e 4.000.000 de internações no setor privado, em um total estimado de 15.000.000 de internações em 1 ano.

De acordo com esses dados de estudos brasileiros, teríamos uma incidência de 7,6% de pacientes com eventos adversos. Teríamos, portanto, 1.140.000 pacientes sofrendo eventos adversos no Brasil por ano.

Em março de 2014, o Ministério da Saúde, a Fundação Oswaldo Cruz e a Anvisa lançam o “Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente”, onde também menciona que 10% dos pacientes sofrem algum tipo de evento adverso e destes 50% seriam evitáveis. Este dado refere-se a um estudo realizados em vários países como Austrália, Inglaterra, Nova Zelândia, Canadá entre outros, inclusive o Brasil. (DE VRIES, 2008)

A Segurança do Paciente se refere à redução dos riscos de danos desnecessários associados à assistência em saúde (eventos adversos) até um mínimo aceitável. A incidência de pacientes que sofrem alguma espécie de evento adverso quando hospitalizados pode chegar a quase 17%, dependendo do estudo realizado.

Esses eventos adversos incluem: aumento do tempo de hospitalização, lesões temporárias ou permanentes e até mesmo o óbito. É fundamental que se pense na importância do gerenciamento de riscos voltado para a segurança do paciente.

No relatório “To err is human: building a safer health system” do Institute of Medicine (EUA) publicado em 1999, baseado em estudos realizados no Colorado, Utah e Nova York, aponta que das 33,6 milhões de internações realizadas no ano de 1997, em hospitais dos EUA, por volta de 44.000 a 98.000 americanos morreram devido a problemas causados por erros na medicação (KOHN et al., 2001).

Desta forma, e baseados em toda a literatura pesquisa acerca do assunto, temos como objetivo propor um modelo de custo estimado mínimo com EA relacionados a erros de administração.

2. DESENVOLVIMENTO

Os resultados de um estudo realizado em dois hospitais terciários de grande porte, Brighan and Women´s Hospital e Massachusetts General Hospital, nos Estados Unidos da América, apontou uma média de 6,5 eventos adversos ao medicamento para cada 100 internações, dos quais 28% poderiam ter sido prevenidos (BATES et al., 1995).

Os erros na medicação podem, muitas vezes, causar dano ao paciente e, segundo Bates (1996), cerca de 30% dos danos durante a hospitalização estão associadas a erros na medicação, os quais trazem também sérias conseqüências econômicas às instituições de saúde. Estima-se um gasto de aproximadamente US$ 4.700 por evento adverso de medicamento evitável ou por volta de US$ 2,8 milhões, anualmente, em um hospital de ensino com 700 leitos. O custo anual de morbidade e mortalidade referente a erros na medicação, nos EUA, tem sido estimado em torno de US$ 76,6 bilhões (BERWICK & LEAPE, 1999; KOHN et al., 2001, ANDERSON, 2002).

Medicar pacientes requer um processo de comunicação eficaz para que esta atividade seja realizada com sucesso. Problemas na comunicação podem ser uma das causas de erros na medicação, e se originam de várias situações encontradas no dia-a-dia do profissional (BARKER & HELLER, 1964 apud RIBEIRO, 1991, p. 70).

Sabe-se que os erros fazem parte da natureza humana, portanto os sistemas de medicação devem ser bem estruturados com a finalidade de promover condições que auxiliem na minimização e prevenção dos erros, planejando os processos e implementando normas, regras e ações.

O sistema de medicação de um hospital é aberto e complexo, envolvendo várias etapas que estão inter-relacionadas e interligadas por várias ações, desenvolvendo de 20 a 30 passos diferentes durante os processos de prescrição, dispensação e administração de medicamentos, envolvendo sempre muitos indivíduos e múltiplas transferências de pedidos ou materiais, que passam de uma mão à outra, que podem conduzir a erros na medicação (LEAPE et al., 2000).

Em 1989, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations – JCAHO identificou cinco componentes ou processos do sistema de medicação, quais sejam: seleção e obtenção do medicamento; prescrição; preparo e dispensação; administração de medicamentos e acompanhamento do paciente em relação aos efeitos do medicamento (NADZAM, 1998).

De acordo com um estudo do INCA (Instituto Nacional do Cancer), de novembro de 2010, os erros mais comuns em administração de medicamentos são a técnica inadequada, local errado, preparo inadequado e administração sem observar os cuidados relativos aquele medicamento. Os erros podem resultar em sérios problemas ao paciente e a sua família, como gerar incapacidades, prolongr tempo de internação e recuperação, exposição a mais procedimentos e medidas, atraso ou impedimento em reassumir suas funções sociais e até a sua morte.

A administração de medicamentos pode ser considerada, em uma instituição de saúde, como sendo uma atividade de risco elevado pois, são inerentes a prática diária do cuidado ao paciente e por esta atividade estar intimamente ligada e dependente da ação humana.

Hoje em dia, cerca de 88% dos pacientes que procuram atendimentos relacionados a saude recebem prescrições de medicamentos. (CASSIANI, 2005).

Em um estudo realizado em vários países, inclusive no Brasil, foram observados as 24 horas de 1328 pacientes dentro das UTI’s, em relação a administração de medicamentos e encontraram que os erros mais comuns são:

  • Dose errada;
  • Medicação errada;
  • Via errada;
  • Tempo de administração errada;
  • Ausência de administração.

No total de 1328 pacientes observados foram encontrados, em 24 horas, 861 erros em 441 pacientes, ou seja, um mesmo paciente sofreu mais de um erro nessas 24 horas. Em 12 deles, houve dano permanente ou morte.

Nesta analise podemos verificar que do total de pacientes observados 33% sofreram algum erro em relação a administração de medicamentos.

Um estudo da USP, realizado em 2010, analisou 5 hospitais universitários e evidenciou que houve 30% de erros em administração de medicamentos, desses 77,3% em horário errado, 14,4 em dose errada, 6,1% via errada, 1,7% em administração de medicamento não autorizado 0,5% em troca de pacientes. Neste estudo foram analisadas 4958 administrações de dose via endovenosa e 1500 erros.

Dentro desses estudos citados, o número de eventos adversos que seria evitável chega a ser próximo de 60% nas situações descritas.

Se levarmos em conta as mortes e as graves lesões que podem acontecer, poderia se evitar muito sofrimento ao paciente e às suas famílias.

Baseado nos artigos levantados podemos inferir um esquema para maior entendimento dos dados encontrados:

ESQUEMA DIDÁTICO DA ESTRUTURA DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS A ERROS DE MEDICAÇÃO

Paciente Dia

Nos estudos levantados, poucos foram os materiais encontrados relacionados ao custo da não qualidade, mais especificamente falando sobre custos de um evento adverso relacionados aos erros de medicação.

A maior parte dos estudos que relatam valores gastos com eventos adversos, trazem um custo calculado de forma geral, ou seja, custos provenientes a qualquer tipo de evento adverso.

Nas décadas de 50 e 60, já existiam registros da ocorrência de evento adverso (EA) nos serviços de saúde, mas foi na década de 90 que estudos mostraram a importância dos custos sociais e econômicos decorrentes desses eventos. O Harvard Medical Practice Study (HMPS) estimou que ocorreram EAs em 3,7 % das internações em hospitais de cuidados agudos no estado de Nova Iorque, Estados Unidos da América (EUA), em 1984. (PORTO, 2010).

A metodologia utilizada pelo HMPS serviu de base para outros estudos realizados em diferentes países.

O estudo realizado por Thomas et al.3 em hospitais dos estados de Utah e Colorado, EUA, mostrou que em 3 % das internações ocorreram EAs, sendo estes evitáveis em 33 % (Utah) e 27 % (Colorado) dos casos. Estimaram que, com a eliminação dos EA evitáveis, se poderiam economizar entre 17 e 29 bilhões de dólares, incluindo as perdas de rendimentos por inatividade, incapacidade e despesas médicas.

O estudo realizado no Reino Unido avaliou que ocorreram EAs em 10,8 % dos pacientes internados, sendo 48 % considerados evitáveis. Os pacientes com EA tiveram uma média de permanência de mais 8,5 dias (variação entre 0 a 70 dias) quando comparada com a média de permanência dos pacientes sem EA. Os autores estimaram um custo de cerca de 2 bilhões de libras esterlinas por ano, associado exclusivamente ao aumento dos dias de internação dos pacientes que sofreram EA.

O estudo australiano observou a ocorrência de EA em 7% das internações, com um aumento médio de 10 dias no tempo médio de permanência. Os custos com os eventos adversos corresponderam a 16 % dos custos hospitalares diretos, o que representa um incremento de 19 % no orçamento das internações.

Os estudos mostram que danos ao paciente decorrentes do cuidado à saúde têm expressivo impacto nos gastos de hospitais.

Há razoes para supor que os custos com eventos adversos no Brasil sejam subestimados, isso porque as informações financeiras utilizadas não incluírem as despesas com os salários dos funcionários dos hospitais, por serem hospitais públicos, embora sejam computados os gastos com pessoal de serviços terceirizados. O segundo aspecto diz respeito ao emprego na análise financeira do valor médio pago por dia de internação. Os estudos mostraram que os dias de internação após a ocorrência do EA são mais caros que os anteriores. Como essa discriminação não pôde ser realizada neste estudo, supõe-se que o valor médio observado seja menor do que o valor médio real. (PORTO, 2010)

Após a análise dos estudos levantados, propõe-se três casos com valores similares para o custo de evento adverso.

Segue abaixo os exemplos:

Como cenário para os exemplos, propomos um hospital de 200 leitos, onde temos 5400 pacientes-dia mês, podemos inferir que 65000 doses de medicamentos são administradas mensalmente. Usaremos esses dados para os cálculos de custo com eventos adversos evitáveis.

Não estão inclusos nestes cálculos os eventos sentinelas, óbitos e custos judiciais.

Os valores apresentados representam um custo estimado mínimo.

Aplicando o Esquema Didático da Estrutura de Eventos adversos relacionados aos Erros de Medicação temos:

Hospital 200 leitos – 5400 pacientes-dia/mês

·         sendo 540 EA/mês;

·         sendo 270 EA/mês evitáveis;

·         sendo 81 EA/mês de medicação;

·         sendo 25 EA/mês na etapa de administração;

·         sendo 12,15 EA/mês com dano moderado ou grave

Paciente Dia

Calculamos um valor médio de 3 dias de recuperação em UTI a um custo de R$ 3.200 por dia, segundo dados de Anvisa.

Custo:  12,15 x 3 dias x 3.200 = R$ 116.640 /mês.

De acordo com um estudo Da FIOCRUZ/RIO, publicado em 2010 na Revista Portuguesa de Saúde Pública, por Mendes e colaboradores trouxeram dados similares ao caso anterior, que aplicados no cenário sugerido de um hospital de 200 leitos teríamos os seguintes dados:

Hospital 200 leitos – 5400 pacientes-dia/mês

·         sendo 540 EA/mês;

·         sendo 270 EA/mês evitáveis;

·         sendo 135 EA/mês com dano moderado ou grave;

·         sendo 40 EA/mês de medicação;

·         sendo 12 EA/mês na etapa de administração.

Estudo Hospital de 200 leitos

Novamente, segundo dados da Anvisa, calculamos um valor médio de 3 dias de recuperação em UTI a um custo de R$ 3.200 por dia.

Custo de 12 EA x 3 dias x 3.200 reais = R$ 115.200 / mês

Segundo outro estudo publicado mais recentemente na Revista da Associação Médica Brasileira em 2013, por Mendes e colaboradores apresentaram os seguintes dados: Na amostra de 1.103 pacientes foram identificados 65 EA evitáveis, dos 56 pacientes que sofreram EA evitáveis, ou seja, um paciente pode ter sofrido mais de um EA evitável. Estes EA evitáveis produziram 373 dias a mais de internação, sendo que 4,6 % foi por motivo de erros de medicação. Por tanto segue abaixo uma projeção de custos evitáveis, aplicando esses dados ao hospital de 200 leitos, como sugerido no estudo. Ainda incluímos o dado de 30% EA referente a erros de medicação relacionados a administração de medicamentos, conforme exemplificados nos estudos anteriores:

5.400 pacientes-dia/mês x 373 dias de recuperação/1103 pacientes x 4,6 % correspondem a medicação x 30% correspondem a administração = 25 dias / mês.

25 dias x 3.200 reais = R$ 80.000 / mês.

De acordo com os casos acima apresentados podemos concluir que em todos os modelos os valores dos custos são similares entre si. Lembrando que estamos nos baseado em EA evitáveis.

3. CONCLUSÃO

Este estudo evidenciou primeiramente que em vários países há estudos mostrando a preocupação em mitigar os EA que ocorrem em suas instituições. Vale ressaltar que nos EUA esse assunto está em pauta há várias décadas e por isso medidas de monitoramento e gestão de riscos estão mais amadurecidas naquele mercado. 

Demonstra também a mudança de percepção quanto ao abalo em que os EA podem causar. Traz a tona a necessidade de avaliarmos com mais cuidado as consequências, para o paciente, a família e para a instituição, desses EA, como por exemplo um erro de medicação. Infelizmente o evento adverso, mais especificamente o erro relacionado a administração de medicação, ocorre com uma frequência muito maior do que deveria, como mostram os estudos nacionais e internacionais a esse respeito, causando muitas vezes maior tempo de internação ao paciente.

Outro aspecto a ser considerado deve-se ao fato de que a importância financeira utilizada para tratar eventos adversos com danos moderados, graves ou até mesmo o óbito poderiam ser investidas em outras áreas, como novas tecnologias, novos prédios, recursos humanos, mídia, entre outros.

Por isso, é importante e urgente o estudo sobre esse assunto, suas discussões e principalmente novas propostas para mitigar o risco de novos EA acontecerem.

 

BIBLIOGRAFIA

ANDERSON, J. G. et al. Evaluating the capability of information technology to prevent adverse drug events: a computer simulation approach. J. Am. Med. Inform Assoc., v. 9, n. 5, p. 479-490, 2002.

BARKER KN, Flyin EA, Pepper GA, Bates DW, Mikeal RL. Medication errors observed in 36 health care facilities. Arch Intern Med. 2002;162(16):1897-903.

BATES, d. W. et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: implications for prevention. JAMA, v. 274, n. 1, p.29-34, 1995

BERWICK, d. M.; LEAPE. L. L.  Reducing errors in medicine. BMJ, v. 319, p. 136 – 137, 1999.

BOHOMOL ER. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev Bras Enferm 2007; 60.

CAMARGO B. CASSIANI B, Oliveira C. Estratégias para prevenção de erros na medicação no setor de emergência. Rev Bras Enferm 2005; 58(4).

CARVALHO VT, CASSIANI SHB, CHIERICATO C, MIASSO AI. Erros mais comuns e fatores de risco na administração de medicamentos em unidades básicas de saúde. Rev Latino-am Enfermagem 1999; 7(5):67-75.

CASSIANI B, SILVIA C. Administração de medicamentos: uma visão sistêmica para o desenvolvimento de medidas preventivas dos erros na administração. Rev Eletron Enferm 2004; 6(2).

CASSIANI B. Segurança do paciente e o paradoxo no uso de medicamentos. Rev Bras Enferm 2005; 58(1): 95-9.

COHEN MM, et al. Medication safety program reduces adverse drug events in a community hospital. Qual Salf Health Care 2005; 14:169-174.

DAVIS, P et al. Adverse events in New Zealand public hospitals I: occurrence and impact NZMJ,2002; 115(1167):1-9

DAVIS, P et al. Adverse events in New Zealand public hospitals II: preventability and clinical context NZMJ, 2003; 116(1183):1-11

DE VRIES EM, RAMARATTAN MA, SMORENBURG SM, GOUMA DJ, BOERMEESTER MA. The Incidence e nature or in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008; 17: 216-223.

FONSECA AS, PETERLINI FL, COSTA DA. Segurança do Paciente. 1 edição. Ed. Martinari, 2014. Sao Paulo – SP.

Joint Commission International [página na Internet]. EUA: Joint Commission International: segurança de medicamentos.

Kohn, L. T. et al. To Error is human: building a safer health system. Washington: Committee on Quality of Health Care in America, National Academy of Institute of Medicine, 2001.

LEAPE, L. L. et al. Reducing adverse drug events: lessons from a breakthroughs series collaborative. Jt. Comm. J. Qual. Improv., v. 26, n. 6 p. 321-331, 2000.

MENDES, W. et al. The assessment of adverse events in hospitals in Brazil International Journal for Quality in Health Care 2009; 21(4):279–284

MENDES, W. et al. Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro. Rev. Assoc. Med. Bras 2013;59(5):421-428

MIASSO, Adriana Inocenti et al . Erros de medicação: tipos, fatores causais e providências tomadas em quatro hospitais brasileiros. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 40, n. 4, Dec.  2006.

NADZAN, D. M. A system approach to medication use. In: COUSINS, D. M. Medication use: a system approach to reducing errors. Oakbrook Terrace: 1998. p. 5-18.

OLIVEIRA RC, CAMARGO AEB, CASSIANI SHB. Estratégias para prevenção de erros na medicação no setor de emergência. Rev. bras. enferm.,  Brasília ,  v. 58, n. 4, Aug.  2005

OTERO MJ, DOMÍNGUES AG. Acontecimentos adversos por medicamentos: una patologia emergente. Farm. Hosp. 2000;24(4):258-266.

PORTO S, at al. A magnitude financeira dos eventos adversos em hospitais brasileiros. Rev. Port. Saude publica. 2010; VolTemat (10):74-80

RIBEIRO, E. Dose Unitária – Sistema de distribuição de medicamentos em hospitais. São Paulo, 1991. 476 p. Dissertação (Mestrado) Escola de Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde da Fundação Getúlio Vargas.

SILVA, AEBC.; CASSIANI, SHB. – Administração de medicamentos: uma visão sistêmica para o desenvolvimento de medidas preventivas dos erros na medicação. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 06, n. 02, 2004.

TAXIS, K.; BARBER, N. Ethnographic study of incidence and severity of intravenous drug errors. BMJ, v. 326, n. 7391, p. 684-687, mar. 2003

THOMAS Ej, Studdert Dm, NEWHOUSE Jp, ZBAR Bi, HOWARD Km, WILLIAMS Ej, Et Al. Costs of Medical Injuries in Utah And Colorado. Inquiry. 1999; 36:255-64.

VINCENT C, NEALE G, Woloshynowych M. Adverse Events in British Hospitals: Preliminary Retrospective Record Review. Br Med J. 2001; 322:517-9.