Abril – Mês da Segurança do Paciente

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Cartaz Campanha Segurança do Paciente

Cada um de nós pode melhorar a segurança do paciente: Acompanhantes, usuários, trabalhadores e serviços de saúde. É uma forma de compartilhar e disponibilizar várias formas de conhecimento e práticas seguras desenvolvidas em nosso país.

Vários países pelo mundo já realizaram campanhas com a finalidade de conscientização geral em prol da Segurança do Paciente. Outro objetivo da campanha é divulgar o importante papel dos serviços, profissionais e universidades na promoção da segurança do paciente. O sucesso da campanha será proporcional à participação de todos nesse grande movimento. Compartilhe suas experiências entre si e conosco. Faça parte dessa atividade em prol da segurança do paciente.

Baixe o cartaz da campanha 

 

Metodologia das Mudanças

Metodologia das Mudanças

Implantar uma mudança é um grande esforço, seja para nível pessoal, como dentro de um grupo ou instituição.

Assim como, no pessoal, a força do hábito nos domina, o mesmo acontece com os grupos humanos. As melhorias que devemos realizar dentro de um hospital, sem dúvida, são mudanças. A vezes são pequenas mudanças de aprendizagem técnicas e outras são grandes mudanças de cultura.

Muitas das mudanças falham na hora de realiza-las, pois se desconhecem as dificuldades que realmente existem para mudar.

A estratégia para uma mudança nos obriga a estuda-la, como um evento de grande envergadura.

  • Teremos ganhadores e perdedores.
  • Haverá amigos e inimigos (ou simplesmente pessoas que se opõem).
  • É melhor preparar os aliados, ou seja, juntar a todos os que nos podem ajudar e instruí-los e motivar-lhes para o apoio a mudança.
  • Haverá uma evolução, ou seja, um processo. Nem tudo acontecerá em um instante, senão numa sequência que deve ser estudada e conduzida.
  • A mudança trará uma nova realidade e novos problemas.
  • Se não conseguir alcançar a mudança desejada, devemos antecipar como ficará a situação e se haverá uma nova situação estável.
  • Será possível e conveniente dividir a mudança em várias etapas?

Levar adiante uma mudança, requer posicionar-se num nível de liderança. A pessoa deve destacar-se por sua posição, seu histórico, virtudes ou conhecimentos. Para o interior, o líder deve ter uma grande disciplina pessoal e domínio emotivo de sua pessoa.

Normalmente classificamos as mudanças em: grandes, médias e pequenas.

  • As grandes serão resistidas e provavelmente impedidas, pois afetarão gravemente a alguns.
  • As pequenas serão dissolvidas para atrás quando a onda de transformação passe. E não haverá alteração alguma.
  • A realização de várias mudanças médias é uma grande mudança e é o caminho mais provável para evoluir superando as resistências.

Citação Darwin

Devemos enfatizar a necessidade de preparar as pessoas para as mudanças.

Os medos e em especial o medo ao desconhecido, criam uma grande força de oposição à mudança. É mais fácil mudar quando se conhece completamente as consequências e se solicita a ajuda para seguir a frente.

O ambiente hospitaleiro, por ser um conjunto humano de muitas pessoas e diferentes níveis com um gradiente de autoridade e grande tendência a exercer posições de poder, é especialmente sensível a todos as mudanças.

A primeira mudança ocorre na cabeça das pessoas e depois na realidade. Por isso transmitir uma visão da realidade post-mudança e vender essa ideia, adequadamente, é o caminho para uma mudança perfeita.

Muitas vezes é necessário argumentar que a mudança ocorrerá de todas maneiras, já seja agora ou mais adiante e que a resistência será superada em outro caso, com um resultado melhor ou pior que atual. As pessoas devem prever também, a não mudança. Ou seja, como uma situação pode degradar-se, por falta de condução até a uma mudança positiva, levando a uma situação de deterioração. Ainda que muitas vezes nos oponhamos a uma mudança para manter o “status quo” ou a situação atual, em realidade sempre existe uma mudança e em neste caso, por falta de uma força condutora, será pior.

Há mudanças para cima e para baixo da escala hierárquica e as de abaixo para cima. As duas podem falhar, por falta de apoio. É necessário reconhecer qual posição você tem e complementar com o que falta, ou seja, os dois apoios são necessários e tem que desenvolver.

Depois da mudança é necessário não confiar que já está tudo certo. Os câmbios retrocedem tanto como avançam. É necessário fazer um seguimento e corrigir ou melhorar, amarrar todas as pontas soltas.

Resumindo, podemos sintetizar assim:

  • Estudar e preparar-se para a mudança;
  • Assumir uma liderança efetiva, com apoios necessários;
  • Transmitir uma visão;
  • Escolher várias mudanças de tamanho médio a realizar;
  • Fazer seguimento e melhoramento post-mudança.

A mudança, a morte e os impostos, são as únicas coisas seguras da vida.

Conclusão:

Se quiser fazer uma mudança possível e de valor, faça várias mudanças medianas e isso, somado, dará uma grande mudança.

Patient Safety Movement

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O Patient Safety Movement lançou um programa para conseguir ZERO eventos adversos evitáveis para 2020. Achamos que trabalhar para chegar a zero é a forma adequada de focar-nos nos problemas do setor.

Quando um erro é um Evento Adverso?

Quando um erro é um Evento Adverso?

Evento Adverso é um Erro com dano.

É importante ter uma definição clara dos Eventos Adversos (EA) pois existem muitas variantes na literatura.

Se não tem dano, não é Evento Adverso.

Se o incidente ou evento não chega no paciente, não é EA.

Um erro que não chega a ser realizado e não entra em contato com o paciente é quase-umerro ou “near miss”. Exemplo: uma preparação errada de uma diluição que não chega a ser aplicada no paciente. Este tipo de incidente é também chamado de “close call” em inglês.

De todos os procedimentos médicos, apenas uma fração chega a ser um incidente. As informações oficiais da Organização Mundial da Saúde, diz que é aproximadamente 10%.

Estes incidentes se classificam em:

  • Evitáveis e
  • Não Evitáveis.

Existem procedimentos médicos e medicamentos que tem consequências inevitáveis ou contraindicações. Eles não são Eventos Adversos, pois não são erros.

Os eventos adversos podem ocorrer em qualquer setor do hospital, mas sempre estão relacionados com o paciente e devem causar dano, para ser considerados.

Os EA devem ser denunciados ao sistema responsável por Segurança do Paciente.

A percentagem de EA auto relatados, varia de país a país, pois depende da cultura do hospital. Aonde existe uma cultura de culpabilidade, se omitem muitas denúncias. Normalmente apenas 10% dos EA reais são relatados.

Existem sistemas para calcular automaticamente o nível dos EA como o Global Trigger Tool da  IHI  (Institute for Health Improvement) que é independente das denúncias e consegue aumentar  até 10 vezes os EA a considerar.

Só 2 a 3 % dos EA são responsabilidade do profissional da saúde, sendo quase totalmente problemas do sistema.

Existem muitos hospitais que se comprometem a não culpar aos operadores médicos para conseguir mais autodenuncias e melhorar a qualidade.

Seguir o rastro do quase-erros é um procedimento inteligente para estudar como melhorar os processos, sem entrar no assunto da cultura, pois como não houve erro, não tem culpado.

Existem erros de comissão (por fazer) e erros de omissão (por não ter feito).

Ambos tipos são incluídos nos estudos de Eventos Adversos.

Eventos Adversos

Embora sempre é necessária a intervenção humana para a comissão de um erro, a falha sistémica é a principal responsável em mais de 95% dos casos.

O estresse, a sobrecarga de trabalho e grandes jornadas, são a principal causa de distrações e descuidos, trabalho em modo automático ou subconsciente que provocam erros.

Somente uma pequena parte dos EA são provocados por negligencia grave, ou seja, por pessoas que realizam sistemáticas violações das regras de procedimentos e que são os únicos que devem ser culpados.

Diz o Dr. James Reason, inventor do modelo do queijo suíço:

“Embora não possamos mudar a condição humana, podemos mudar as condições em que os seres humanos trabalham”.

O que é Unitarização de medicamentos e por que Unitarizar?

Unitarização Opuspac

Unitarização de medicamentos ou Unitarizar (unit dose re-packaging em inglês) é o processo de preparar os medicamentos na forma pronta para ser administrados ao paciente. Este processo em vários hospitais é normalmente realizado na Farmácia do Hospital,  no Setor de Armazenagem de Medicamentos ou Centro de Unitarização, mas sempre sob à responsabilidade e controle da Farmácia do Hospital.

Embora uma ampola deve ser diluída na Enfermaria, para ser considerado processo de dose única, falamos normalmente em unitarização   e também quando a Farmácia converte em unidades (blister ou ampolas) para entregar a Enfermaria, denominamos esse processo de unitarização.

Unitarização Unitarizar

A unitarização envolve dois processos principais: embalagem e impressão da etiqueta ou embalagem unitária.

Isso pode ser feito manualmente ou com máquinas.

Outras tarefas do processo de unitarização são:

1)  retirar os medicamentos do estoque fechado;

2) montar um “pedido de unitarização” com a informação correspondente: autorização, código de barras, quantidade de medicamentos, validade, etc.;

3) conseguir os materiais para unitarizar;

4)  cortar os blister;

5) separar os medicamentos de suas embalagens secundarias ou caixas;

6) imprimir as etiquetas (em caso de unitarização manual);

7)  embalar e etiquetar : unitarizar;

8)  formar grupos adequados para o manuseio posterior dentro do estoque e etiquetar.

9)  guardar em local correto dentro do armazém.

Este processo, normalmente é realizado imediatamente ao receber os medicamentos no hospital e antes de entrar no estoque fechado (estoque 1). Em processos de unitarização com máquinas automáticas é o procedimento padrão.

Em casos de unitarização manual nem sempre é possível fazer assim e algumas vezes, os medicamentos vão para estoque e posteriormente para ser unitarizados.

Hoje, existem máquinas que cortam os blister automaticamente, que são utilizadas por hospitais de mais de 200 leitos.

Também existem máquinas semiautomáticas de unitarização e dispositivos para realizar todo o processo em forma automatizada, sem a presença constante do operador em todos os ciclos.

Por que Unitarizar Medicamentos?

Principalmente para centralizar o controle dos medicamentos na Farmácia do Hospital, diferenciar as embalagens e acrescentar o código de barras do hospital.

A centralização do controle permite redução de até 57% de Eventos Adversos, segundo dois estudos realizados na Alemanha e EUA.

Também ocorre a diminuição do tempo de trabalho da equipe de enfermagem, para unitarizar os medicamentos em cada andar e assim reduzindo o desperdício.

Este processo começou a ser divulgado pelo mundo a partir de 1965 e hoje é a principal tendência mundial.

Mas sua aplicação ainda não está generalizada em todos os países, inclusive na Europa, ainda há vários países que despacham os medicamentos para as enfermarias em caixas que são unitarizadas no momento de uso.

Nos EUA se unitarizam ou embalam, muitos medicamentos sem blister, recebidos em frascos grandes, para serem enviados aos armários eletrônicos das enfermarias ou outros setores.

Unitarizar para diferenciar – Unitarização de Medicamentos

As ampolas e os blisters recebidos diretamente dos laboratórios não contam com a necessária diferenciação para ser utilizados dentro do hospital.

Cada hospital e cada profissional de Farmácia tem suas próprias regras sobre como “customizar” a apresentação da embalagem.

Em geral, incidentes do passado recente influenciam sobre os critérios adotados para que novos incidentes não ocorram. Isto cria uma grande variedade de critérios de diferenciação em cada hospital, que a indústria farmacêutica não pode resolver.

É importante também, a colocação de códigos de barras próprios do Hospital. Em alguns casos, se adiciona um código serial em cada embalagem que tem um código ou identificação diferente e pode ser rastreado individualmente, desde o início da jornada do medicamento até o seu destino final com o uso associado a um determinado paciente, de modo que todo o processo de unitarização tenha maior controle.

Unitarização Unitarizar
Unitarização de medicamentos

Unitarização de Medicamentos

Taxis et al, Pharma World Sci.  Em Alemanha demostraram 53 % de redução de EA em favor da unidoses

Barker, 1965. Estudo num Hospital de Arkansas deu que 57 % de redução de EA,  quando passou do sistema coletivo para unidoses.

Quando a Cultura é o mais Importante

Quando a Cultura é o mais importante

O que se entende quando falamos de cultura em um ambiente hospitalar?

Referimo-nos a atitude de indivíduos, grupos e de todo conjunto do agrupamento entre eles.

Definimos a melhor cultura como aquela atitude: justa, horizontalizada e transparente.

Talvez a pior cultura seja aquela onde as pessoas pensam que tudo seguirá igual, não importa o que aconteça, nada vai mudar nem melhorar, não importa o que você faça.

Deveríamos classificar ao menos dois tipos de cultura: as centradas em poder e as centradas em valores.

As centradas em poder, ou seja, muito hierarquizadas ou verticalizadas, normalmente configuram um ambiente de medo. As pessoas operam com forte incidência de medo da autoridade e suas consequências.

As centradas em valores, por outro lado, são mais horizontais, pois não há uma excessiva gama de autoridade entre um operador e outro. Centrado (concentrada) nos valores, quer dizer que deve existir a justiça atuando para respaldar os mesmos. As regras também formam parte de um sistema de valores.

Porque é disfuncional ter uma cultura de poder dentro de um ambiente hospitalar?

Diversos autores definiram o ambiente hospitalar como um sistema complexo. O que é um sistema complexo?

Um ambiente complexo é um entorno, onde existem várias ações ou “drivers” que promovem ações que geram reações. Não existe uma relação direta, de causa e efeito, entre eles, nem entre eles e suas reações ou consequências. Às vezes as reações são desproporcionais as mudanças nos drivers. Não é que existe um caos. Existe outro tipo de ordem, não direto, não linear.

Num sistema complexo temos fatores inibidores atuando e preservando o sistema e também  catalizadores, ou seja, fatores que promovem a mudança, que podem ser estimulados.

Temos drivers que, pela ação de outros, são realimentados positivamente e outros que são alimentados negativamente. Não existe a proporcionalidade das consequências.

Existem também atrativos, ou seja, elementos como a força da gravidade que mantém sua influência sempre e em qualquer situação.

Não sabermos como funciona um sistema complexo, não quer dizer que seja caótico. Somente que a regra de 1 + 1 = 2 não funciona. O pensamento linear não nos ajudará. Uma lógica relacional ou relativa, onde não existe o certo absoluto, nem errado absoluto, nos guiará melhor.

Haverá muitos casos de resultados paradoxais. Simplesmente são aqueles cuja lógica ainda não entendemos, não por isso, menos lógicos.

Sistema complexo

Um hospital tem, pela integração em um ambiente humano, ambiente tecnológico, interesses particulares e enfermos, uma característica do sistema sócio complexo. Mas isso não quer dizer que não tenha que realizar também muitas operações com uma sequência determinista de uma operação militar. Esse último deve funcionar nas tarefas de logística, limpeza, produção, administração, etc.

Para todas aquelas operações onde é necessária a participação de várias pessoas e critérios, na hora de tomar decisões, uma cultura baseada em valores se destaca sobre uma cultura apoiada em poder.

O gradiente de autoridade. Na indústria de aviação, depois de comprovar que em alguns acidentes o co-piloto não teve coragem de dizer ao comandante que havia um erro no procedimento e isso os levou a  um desastre, começou-se a treinar o pessoal de forma conjunta e não separada. Avaliou-se a capacidade de comunicação dos integrantes do equipamento e estimulou-se que eles se comunicassem, reduzindo a gradiente de autoridade, que impedia que uma pessoa de menor nível dentro do grupo comunicasse um incidente importante ao líder.

Uma cultura horizontalizada não quer dizer totalmente horizontalizada. Não é uma democracia, onde se vota um procedimento. É uma cultura onde uma auxiliar pode informar a um grande cirurgião que houve um desvio ou erro no procedimento. Mas seguimos necessitando dos líderes, ainda em situações onde se impera o complexo. É uma boa prática que as soluções sejam buscadas organicamente em pessoas especialistas, com conhecimento e habilidades e não na cadeia de mando, ou seja, nos chefes.

Uma boa cultura se nutre de transparência. Para existir uma cultura baseada em valores, todos devem ter acesso a informação, com grande transparência. A transparência é a ética do século XXI. Os sistemas são mais complexos que antes e requerem a participação e colaboração de todos para diminuir erros.

Muito se fala da cultura de culpabilidade, ou seja, aquela que culpa as pessoas pelos erros ao invés de buscar as falhas que existem dentro do sistema. Com poucas exceções, as falhas são sempre causadas por um sistema com erros ou pouco seguro.

A disfuncionalidade da cultura baseada em poder, dentro dos sistemas complexos, está em que as decisões em grupo, em concordância com diferentes especialistas e pontos de vista, é absolutamente necessária para o êxito. Uma solução simples ou simplista é por definição uma resposta errada a um problema complexo. É necessário cavar mais profundamente. A solução deve considerar, ao menos, o mesmo nível de complexidade que o problema.

Os seres humanos são seres que erram, e o desenho de qualquer sistema deve realizar-se tendo isso em mente e prevenindo as consequências, para quando os erros naturais acontecerem.

Leva muito tempo para mudar uma cultura, pois há muitas mentes e recordações envoltas nesta mudança, mas é um dos fatores com maior incidência de resultados. A mudança das tecnologias ajuda, mas por si só não realiza toda a evolução necessária.

Os Grandes Números da Segurança do Paciente

Os grandes números da Segurança do Paciente

Temos revisado mais de 100 artigos e trabalhos mostrando estatísticas de erros. Ainda assim, é muito difícil chegar a números precisos. Para nós que estamos acostumadas às ciências da engenharia, nos custa entender tanta diferença entre uns trabalhos e outros. Pior ainda, há falta de clareza e sobre o que estamos realmente medindo, qual processo, em qual condição, etc.

Muitas vezes encontramos números que nos parecem exagerados e nos custa expressa-los em nossos trabalhos, pois isso criará um descrédito em todas as cifras apresentadas.

De todas maneiras, os números de erros são tão altos, quando comparados com outros setores, que não tem sentido discutir, se o valor correto é 6 ou 8 % quando o valor desejado deveria ser 100 vezes menor.

De acordo aos dados de IATA, durante 2014 voaram 3.100 milhões de passageiros e morreram 265. (Não considerando aviões pequenos pois, não são uma empresa ou indústria).

Isso nos dá 0,085 mortes por milhão de passageiros (265 / 3.100 = 0,085)

Se for no setor de saúde, o índice seria de 3 /1000, mortes por pessoas atendidas em um hospital. (Manifesto Err is Human, pág 1:  98.000 mortes, por erros do hospital, para 33,6 milhões de atendimentos).

O que nos dá para o setor da saúde, 3.000 mortes por milhão.

A comparação seria:  0,085 vs 3.000.

A relação entre os dois, seria de:  3.000 / 0,085 = 35.300  (35.300 vezes mais)

Quando um método de observação (análises dos prontuários) nos dá um valor 10 vezes inferior a outro (observação direta), ou um método objetivo como o Global Trigger Tool nos dá 10 vezes mais EA que os denunciados, teremos que deixar de discutir se o valor é 8 ou 22. Isso já não importa, os valores igualmente são exageradamente altos com relação aos outros setores. Ou seja, com relação ao valor que deveria ser, e que tal vez possamos conseguir no futuro.  Os números não podem ser o objetivo final de um estudo, pois igualmente são desproporcionalmente exorbitantes.

OS GRANDES NÚMEROS

Estes seriam os números mais consensuados universalmente.

  • 10% dos atendimentos têm um EA (dado da ANVISA e a WHO).
  • Desses, 50% são evitáveis (existe uma grande coincidência entre os números, neste valor)
  • 30% dos EA do hospital, acontecem no processo de Medicação (D. Bates)
  • 30% das medicações têm erro com dano.
  • 50 % dos EA de administração de medicamentos são graves ou moderados, o resto são de incidência leve.

Temos encontrado muitas disparidades na preocupação com a Segurança do Paciente e a Qualidade em diversos países. Inclusive dentro de Europa.

Muitos valores são conseguidos de autodenuncias, que ainda seguem sendo um assunto com resistência, em todo mundo. Os valores autodenunciados variam muito de uma cultura a outra. As estatísticas copiam essa disparidade. Não nos deve estranhar, então que as estatísticas copiam essa disparidade.

Alguns estudos consideram, que os indicadores em países em vias de desenvolvimento seriam 3 vezes maiores, que os desenvolvidos.

Queremos dizer com isto que não importam tanto a acurácia dos índices. Os valores igualmente são elevadíssimos. Teremos que mudar de procedimentos e oferecer todos os meios, para que os profissionais da saúde, para que façam bem seu trabalho. Talvez porque a Saúde é um direito individual, reconhecido em quase todo o mundo e mantido muitas vezes por governos, não recebe tanto investimento como outros setores.

É inacreditável, que muitas instituições de saúde não tenham uma forte motivação econômica, para melhorar a qualidade. Em muitos casos, se o paciente deve permanecer 6 dias mais por um EA, o hospital continua recebendo pagamento, por cada dia ocupado. Ou seja, ganha mais com os EA.

UNA REFLEXÃO SOBRE O MANIFIESTO “ERRAR ES HUMANO” do  INSTITUTE OF MEDICINE,  USA.

Preface:

To Err Is Human: Building a Safer Health System.

The title of this report encapsulates its purpose. Human beings, in all lines of work, make errors. Errors can be prevented by designing systems that make

it hard for people to do the wrong thing and easy for people to do the right thing. Cars are designed so that drivers cannot start them while in reverse because that prevents accidents. Work schedules for pilots are designed so they don’t fly too many consecutive hours without rest because alertness and performance are compromised.

In health care, building a safer system means designing processes of care to ensure that patients are safe from accidental injury. When agreement has been reached to pursue a course of medical treatment, patients should have the assurance that it will proceed correctly and safely so they have the best chance possible of achieving the desired outcome.

Este trabalho lançado em 1999, foi o pontapé inicial para o grande trabalho sobre a qualidade que aconteceu nos 15 anos seguintes.

Ele também diz: errar é humano e é natural em nós, e isso, não podemos mudar. Então devemos preparar-nos para quando o erro aconteça. Devemos aceitar que vamos errar e criar sistemas que resolvam esse incidente.

James Reason: Não podemos mudar o ser humano, mas podemos mudar as condições nas quais ele trabalha, para melhorar os resultados.

Nós enfatizamos a utilização de sistema automatizados ou informatizados, conduzindo os processos, mas sempre com a supervisão e vigilância atenta dos profissionais.

Devemos dar para esses profissionais,  todas condições necessárias para fazer um bom trabalho.