Las Herramientas de Calidad y la Seguridad del Paciente

Herramientas de Calidad

De acuerdo con el Institute of Medicine, de EUA, la seguridad del paciente forma parte de la disciplina de la Calidad. En general en el mundo se habla de Calidad y Seguridad del Paciente y en muchos casos de Quality Assurance o Aseguramiento de la Calidad, como un todo, involucrando ambas disciplinas.

Aunque utilizan muchas herramientas en común, las dos disciplinas tienen diferencias.  La calidad está orientada al mejoramiento de la performance o eficiencia del sistema, mientras que la Seguridad del Paciente está orientada a la disminución del Error.

La Seguridad ha tenido mucho marketing y muchas voluntades trabajando en ello, pero no nos debemos olvidar de la Calidad, pues ella es un concepto más amplio y también mejora la seguridad.

Ejemplo: el tiempo para aplicar una droga después de un incidente, es un tema de Calidad. La falta de consulta, con la Farmacia, por un dato que falta, es un tema de Seguridad del Paciente. Ambos inciden en la calidad de la atención.

No tiene sentido trabajar en la Seguridad si no trabajamos simultáneamente para mejorar la Calidad.

Ambos temas tienen consecuencias financieras importantes. La mejora de la Calidad disminuye los desperdicios (frecuentemente estimados en un 30%) y la mejora de la Seguridad mejora los retrabajos y el tiempo de permanencia del paciente, entre otras cosas.

En los temas de la salud, CQI o Continuos Quality Improvement es una tendencia basada en el TQM o Total Quality Management que el Dr. Deming aplicó al mejoramiento de la calidad en Japón.

PDCA

Plan – Do – Check – Analyze. (prepare – haga el cambio – controle los resultados – analice el siguiente paso)

También llamado PDSA, o sea, Plan, Do, Study, Act. Lo ponemos en primer lugar, en este blog, pues debería ser la herramienta más utilizada por todos. Es casi un vicio para los responsables de la calidad. Una forma de ver las cosas. Ellos mantienen varios PDCA en estudio simultáneamente. Es una herramienta que se puede aplicar a cualquier tipo de problema organizativo, hasta para el estudio de una fila. Su uso está recomendado en forma sucesiva, o sea, después de terminar un PDCA se comienza otro, sobre el mismo tema, mejorando los indicadores del anterior. Cuando el problema ya está muy ajustado y debe trabajarse más en fino, se recomienda el uso de otras herramientas como el DMAIC.

PDCA (Plan, Do, Check, Analyze)

El nombre PDCA nos indica las siguientes etapas:

  • Plan:
    • Defina el problema que se quiere mejorar.
    • Defina cuál es el objetivo del estudio.
    • Tenga foco en esto.
    • Planifique el Estudio
  • Do:
    • Entrene las personas que harán el control.
    • Ejecute el estudio
  • Check:
    • Verifique como se hizo el control
    • Prepare los indicadores
  • Analyze:
    • Si se alcanzaron los objetivos pretendidos, confirme y asegure el cambio, con más medidas.
    • Si no se alcanzaron los objetivos, defina lo que debe cambiar e inicie un nuevo PDCA.
PDCA - Pasos seguientes
PDCA – Pasos seguientes

La utilización de sucesivos PDCA es una necesidad y define para potencialidad de esta herramienta, para llegar al núcleo de la cuestión. Los objetivos de la etapa P del segundo PDCA pueden ser modificados y mejorados con relación al PDCA anterior.

LOS 5 PORQUÉS

WHY? – WHY? – WHY? -WHY? – WHY?

Es una técnica simple que nos obliga a evitar respuestas simplistas y a seguir profundizando la búsqueda de las causas primeras (dig-in).

Justamente una de las claves de las HRO, o sea, High Reliable Organizations, es no aceptar nunca respuestas que no hayan cavado hondo en la raíz del problema.

Ejemplo:       La enfermera no consultó su duda, sobre el uso de un medicamento.

  • ¿Porqué? El teléfono de la farmacéutica estuvo ocupado por varios minutos.
  • ¿Porqué? Normalmente da ocupado, este teléfono siempre está ocupado.
  • ¿Porqué? La Farmacéutica demora muchos con algunas llamadas.
  • ¿Porqué? Porque la información tiene ser buscada en archivos físicos.
  • ¿Porqué? Porque falta un programa y computador en la mesa de la farmacéutica, para encontrar las repuestas rápidamente.

No es necesario detenerse aquí y puede seguir más allá, hasta que tenga una respuesta satisfactoria que indique que hemos llegado a la primera causa.

ESPINA DE PESCADO O DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Este diagrama que pretende llegar a las causas iniciales de cada problema comenzó con Ishikawa, aplicándolo a la industria y clasificando en 4 rubros o 4M: mano de obra, materiales, medios (máquinas) y métodos. Después se fue extendiendo a otras causas y en el sector de la salud fue adaptado.

Diagrama Ishikawa

Diagrama obtenido del site www.nthsa.gov

Cada espina se abre a nuevas causas. Todas las de una misma categoría se presentan agrupadas.

PARETO

El principio de Pareto nos dice que 80% de los efectos tienen origen en el 20% de las causas.

Este ingeniero ferroviario radicado en Italia y nacido en Francia en 1848 descubrió como este principio es válido en muchos campos de estudio.

Aunque no se aplique exactamente en la proporción 80-20, sí tiene una validez sorprendente como principio general y nos ayuda a focalizarnos en una pequeña cantidad de elementos a estudiar.

Como derivación del principio está el diagrama de Pareto Acumulado. A continuación, como frecuencia acumulada:

Pareto - frecuencia acumulada

Como los factores A y B llegan al 77%, muy cerca del 80%, probablemente Ud quiera parar y estudiar únicamente estos dos factores y dejar los restantes para otro estudio.

Después de la corrección del problema, Ud hará un nuevo Pareto y las relaciones habrán cambiado y tal vez ahora el C, entre dentro de las causas a estudiar.

SWISS CHEESE MODEL

El Modelo del Queso Suizo fue creado por el Dr. James Reason, médico siquiatra, especializado en el estudio de accidentes y riesgos, cuando era profesor en Inglaterra.

El modelo nos introduce al concepto de las fallas latentes dentro de un sistema. Utiliza el concepto de los elementos catalizadores, o disparadores, sacado de la teoría de los elementos complejos, y que la falta de elementos de barrera, otro concepto introducido, llegan a posibilitar un error o incidente. Los agujeros (del queso) son fallas potenciales, descuidadas en cada categoría y con potencialidad para dejar pasar el problema.

La simplicidad de la presentación, que dice que cuando los agujeros del queso quedan alineados, se genera un incidente, generó la popularización del Modelo. Sirve para el análisis de cualquier causa de fallas. El Dr. Reason preconiza la utilización de una o dos barreras, al final de los procesos, para evitar que la falla llegue a acontecer.

Swiss Cheese Model

Recomendamos la lectura del libro The Human Contribution, de James Reason, donde señala la importancia de los humanos en las tareas de control y recomienda la adopción de barreras de control al final de los procesos.

Barreras de Control

ROOT CAUSE ANALYSIS –  RCA

Usualmente utilizado como estudio posterior al incidente o reactivo, va buscando por camadas, la causa o causas de cada una de las fallas. Se apoya en la Graph Theory, de base lógica y matemática que grafica con nodos, las relaciones entre causas y efectos.

Este método va haciendo una mineración (dig in) de la información utilizando también la técnica de los porqués (why) de cada etapa.

En medicina se ha utilizado el Agregate RCA, como método proactivo, para estudiar varios casos y definir tendencias que lleven a disminuir el error.

Existe también el RCFA, root cause failure analysis, traído de la ingeniería.

RCFA (Root Cause Failure Analysis)

FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS –  FMEA and HFMEA

Utilizado para prevenir incidentes, esta herramienta desarrollada por la NASA introduce el cálculo probalístico, tanto en la posibilidad de ocurrir un incidente en determinado nivel, como en los potenciales efectos de ese incidente.

En la salud se ha utilizado el HFMEA o Health Failure Mode and effects Analysis. Los 5 pasos del mismo son:

  1. Defina el tópico.
  2. Monte el equipo de profesionales.
  3. Desarrolle el mapa del proceso a estudiar.
  4. Conduzca el análisis de los riesgos, a través de un árbol de causa-efecto.
  5. Desarrolle las acciones a tomar para tener los resultados deseados y señale quien será responsable de cada acción.

Esta herramienta ha llevado muy frecuentemente a reconocer la necesidad de tener una Taxonomía (categorización) definida y una Terminología estandarizada y divulgada en los entrenamientos a todos los profesionales involucrados.

LEAN – SIX SIGMA

La combinación de las metodologías LEAN con las de 6 Sigma, dió nacimiento a esta disciplina.

Difundida a través de certificaciones de profesionales como Green belt, black belt, etc. Sirve para entrenar personas en un sistema que apunta a disminuir, tanto desperdicios, como errores.

Su herramienta principal es el DMAIC:  define, measure, analyse, improve, and control. O sea, definir el tema o proceso a estudiar, medir, analizar, mejorar y controlar.

SIX SIGMA se refiere al parámetro estadístico que establece una probabilidad de 99,99966% de que no ocurra un defecto, o sea, 3,4 defectos por millón de eventos y que desarrollado por Motorola luego se extendió a todas las industrias. El método se basa en medir con precisión estadística los problemas, hasta ir corrigiéndolos con sus herramientas.

LEAN es una metodología desarrollada principalmente a partir de las técnicas de control de Toyota. Basada en eliminar todo aquello que no entrega valor para el cliente, está orientada a reducir desperdicios de tiempos, material, espacio y demás.

Utiliza la inserción de un “control positivo” o poka yoke para evitar errores por la fuerza de los mecanismos.

Digital Six Sigma DMAIC Improvement Process

DMAIC es sin duda la herramienta más completa entre todas las anteriores.

Hemos querido despertar el interés de los profesionales por estos temas.

El dominio total de los mismos requiere de un Curso apropiado y extenso, que excede las posibilidades de este blog.

Los Aspectos Humanos de la Seguridad

Segurança do paciente

Por nuestra educación y cultura hemos incorporado certezas como éstas:

Somos el resultado de nuestra dedicación y esfuerzo. Somos el producto de nuestro deseo de ser y hacer las cosas. Las buenas personas consiguen los mejores resultados y no cometen errores. No podemos fallar. Tenemos libre albedrío y lo hacemos a nuestra manera.

 Estas frases no son del todo ciertas. El contexto en el que nos movemos determina tanto nuestros resultados como nuestra voluntad y dedicación. No obstante, sentimos el peso de la responsabilidad como si todo dependiera sólo de nosotros. Es una característica de nuestra cultura individualista. Conocer el contexto nos ayudará a mejorar la asistencia médica.

El funcionamiento de un hospital es un sistema complejo y se denomina socio complejo por la alta dependencia en las habilidades de las personas para operar los procesos.

Los sistemas complejos tienen una relación no lineal entre las causas y los efectos. Hay varios factores que influyen en un resultado que se centra en otros factores. Existen inhibidores, acciones y catalizadores disparadores y atractores que producen su propio campo gravitatorio. Existe una retroalimentación de forma positiva o negativa, entre los drivers. Los seres humanos tienen una tendencia a buscar una relación causal y lineal y a pensar en forma serial (un problema tras otro). Normalmente, no vemos todo el panorama. Vemos sólo la parte que nos corresponde. Así aparecen resultados paradójicos (no esperados).

En este contexto, con recursos limitados, información incompleta, la presión sobre la producción a entregar, la fatiga y hacer varias cosas a la vez (multitareas), tenemos que proporcionar un servicio sin errores ni transgresiones. Parece una lucha desigual.

La seguridad de los pacientes se somete a comparaciones continuas con la aviación con respecto a la mejora que han logrado. El mundo de la medicina es mucho más amplio que el mundo de la aviación y muchas comparaciones no tienen validez. Aun así, podemos aprender de ellos.

Gran parte de los estudios de accidentes o eventos adversos se centran en el error humano como la causa de la activación de desastres. Algunas veces consideramos al profesional un héroe. Sin embargo, generalmente es visto como quien solucionó 100 problemas, pero no pudo con uno.

Estudios recientes sobre transgresiones a las normas operativas de los pilotos, indicaron que un número muy elevado de transgresiones de los procedimientos eran necesarios para la seguridad de la aeronave.

No estamos proponiendo violar las normas, pero sí entender las causas por las cuales muchas normas se violan. Algunas normas se transgreden, simplemente, porque es más fácil hacerlo de esa manera. Otras porque la norma no es clara.

Cometer errores es parte de nuestra condición humana. Algunos errores no se pueden evitar, pero se pueden anticipar y resolver a lo largo del tiempo. «No podemos cambiar la condición humana, pero sí podemos cambiar las condiciones en las que trabajamos para tener menos errores y una recuperación más fácil«. (James Reason, La contribución humana, 2008).

Los errores suceden en tres niveles de control: automático, mixto y consciente. Operan en las siguientes situaciones: situaciones de rutina preparadas para resolver problemas o situaciones nuevas.

En la siguiente tabla, James Reason nos muestra los tres niveles de desempeño: según la habilidad, las normas y el conocimiento.

Modos de Consciencia (James Reason, The Human Contribution, 2008)

1. Errores de habilidad (errores basados en la habilidad). Estos errores se cometen cuando se está operando en el nivel automático (no consciente) y, por lo general, se llaman resbalones o
2. Errores al cumplir con las normas (errores basados en las normas). Si falla por un error en la aplicación de una norma o violación de dicha
3. Errores de conocimiento (errores basados en el conocimiento). Se enfrentan a nuevas situaciones y no se aplica la solución adecuada para el error de memoria o falta de

Operar en forma consciente todo el tiempo no sería posible. El cerebro utiliza caminos y atajos para evitar el consumo de energía.

Nuestra atención es limitada. Si recibimos información en el medio de una tarea, podemos perder la operación de algo que conocemos bien. Cuando la mente busca información en nuestra memoria, lo denominamos paquete de información es basado en la similitud y el uso más frecuente o reciente.

Comparamos la información que recibimos con información almacenada siguiendo estas normas: similitud y frecuencia. Esto nos puede engañar muy fácilmente, pues para la mente, debido a la economía de energía, ella no analiza todas las posibilidades. Si está trabajando en base al conocimiento y la memoria envía datos erróneos, la actividad o la solución, puede dar errado.

La única forma de reducir nuestro riesgo consiste en crear una serie de barreras de varias capas, para evitar el error, o cuando sucede, para suavizar las consecuencias de dicho error.

 Las barreras pueden ser hábitos personales o procedimientos sistémicos.

Es necesario entender las diferencias entre condiciones de causas y errores. Las condiciones están presentes en los casos con resultados pobres y en otros donde no sucedió nada serio. La condición para el fracaso, también denominada condición patógena o el fracaso latente, no genera ningún problema hasta que aparece la causa. La causa es el detonante de una falla existente, dormida dentro de la organización o el proceso.

El modelo que se ofrece a continuación es una evolución del modelo del queso suizo, el mismo de James Reason. Este autor dedicó más de 40 años al estudio de los accidentes y las condiciones de error:

El modelo que se ofrece a continuación es una evolución del modelo del queso suizo, el mismo de James Reason

De esta manera, se separan el tipo de cultura organizacional de culpa y el ambiente de trabajo. Aunque los dos son parte del contexto, el primero tiene una característica más genérica y cultural y el segundo una más física y el momento del incidente.

Por lo tanto, también podemos obtener información importante, las estrategias de seguridad de las organizaciones de alta fiabilidad (HRO, en inglés).

En todas ellas las consecuencias de un error, son muy graves, ya que estas industrias o las organizaciones de alta confiabilidad (HRO) en general, siguen lineamientos muy estrictos de los que podemos extraer algunas pautas de seguridad.

Conclusión

Todo el mundo comete errores. Es una característica que es parte de nuestra humanidad.

Acéptelos y prepararse para evitar errores o corregirlos sin causar daños, que es lo que hacen los campeones de la seguridad. Lo mismo ocurre individual y colectivamente.

  • Las mejores organizaciones adoptan una cultura de transparencia y confianza
  • Los errores nos permiten aprender y mejorar. Usted puede aprender mucho de casi-accidentes con un bajo costo como consecuencia de los daños.
  • Los sistemas fuertemente jerárquicos (basados en el poder) no ayudan a desarrollar la seguridad. La responsabilidad debe encomendarse a quienes pueden resolver los problemas de seguridad de una mejor manera (experiencia y expertise).
  • Las personas y las organizaciones trabajan con la ley del mínimo La violación de las normas establecidas tendrá lugar si el procedimiento no es fácil de lograr.
  • La solución a un problema complejo tiene que tener un nivel de complejidad superior al del problema con el fin de Una respuesta simple a un problema complejo es un error metodológico, independientemente de la respuesta.
  • Cada persona y cada organización tiene sus propios «errores latentes o patógenos residentes» en espera de un disparador para
  • Debemos escapar de las respuestas superficiales, centrarnos en la experiencia o los criterios basados en el sentido común. Debemos profundizar las preguntas y respuestas a todos los
  • Debido a cómo funciona la mente buscando en la memoria para encontrar un patrón, en base a lo que es similar y frecuente, y no en toda la información que tenemos, hace que estemos siempre propensos a los errores. Desarrollar hábitos para prevenir estos errores es nuestro objetivo como
  • El proceso principal de las organizaciones de alta fiabilidad o HRO se controla con computadoras (hasta 320 aplicaciones en Airbus) y una persona o supervisor, controla el funcionamiento de todo el sistema porque los computadores no cometen errores, pero la persona que programa o alimenta la información, sí. Principio de

Es decir, existen recomendaciones y metodologías para reducir los eventos adversos. No hemos creado aquí una lista de los procedimientos. Nos hemos concentrado en lo conceptual y actitudinal.

Entender el aspecto psicológico de un error o una violación, nos lleva a cambiar una conducta punitiva por una conducta de mayor investigación.

HRO. Como consiguen Error Cero?

HRO. Como consiguen Error Cero?

SÍ, hay organizaciones que trabajan con error cero. O por lo menos, no consideran una opción, tener un solo error (aunque a veces suceda). Son las llamadas Organizaciones de Alta Confiabilidad (HRO).

Cuando vemos que algunas industrias tienen mil veces menos errores, que la industria de la salud, podemos aprender algo de sus métodos.

Las más renombradas de las HRO son las plantas nucleares, portaviones, instalaciones misilísticas, fábricas de semiconductores, controladores aéreos e industria de la aviación en general.

Son organizaciones donde no hay un cálculo de errores que sea aceptable. Ellos trabajan con el criterio de los never events. O sea, en ninguna circunstancia, dichos eventos pueden suceder.

Muchas son las razones que confluyen a este resultado. Nivel de inversión, o sea se invierte lo necesario para tener error cero. Penalización económica por los errores. En la salud, muchos eventos no penalizan económicamente a la institución y hasta llegan a beneficiarla, como con la permanencia extendida.

Durante 2015 la industria de la aviación realizó 29 millones de vuelos con 16 accidentes.

O sea, 0,55 accidentes por millón de vuelos.

En la salud, tenemos 10% y de los cuales el 50% sería evitable. Este indicador es dado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y muchos otros y considerado que en realidad puede ser el triple.

Diez por ciento de 1 millón es 100.000 y si sacamos los no evitables, llegamos a 50.000.

O sea, 0,55 versus 50.000, o sea, 90.000 veces mayor.

Si hacemos la comparación, con la cantidad de muertes, la relación es similar.

Después de haber visitado hospitales, en más de 10 países, encuentro una gran disparidad en el nivel de seguridad de ellos.

  • En muchos países, todavía no se habla de la seguridad del paciente.
  • Seguimos luchando para sacar al: cloruro de potasio de las enfermerías y dejarlo solo en la farmacia. Una tarea simple se convierte en algo heroico.
  • Tenemos muchos envases iguales.
  • No utilizamos una tecnología básica como el código de barras.
  • Se tiene un 30% de desperdicio, lo que impide invertir en automatización.
  • No tienen una gerencia senior de Calidad.
  • Se aplica la política de la culpabilidad del personal que provee la salud.
  • Existe un gradiente de autoridad entre las personas que trabajan en la salud, que frena los comentarios.
  • Los gobiernos hasta compran equipamientos caros, pero no invierten en el aspecto sanitario de la población, como agua potable y desagües cloacales.
  • Se invierte poco en prevención y educación de la salud general, para reducir el gasto en corregir los problemas causados.
  • Las demás industrias no están obligadas a ayudar. Ejemplo de laboratorios, industria alimenticia y de la educación.

O sea, nos falta multo en el sistema de la Salud y el primer cambio que tenemos que hacer es el de Actitud.

Una organización es Confiable, cuando ante una fluctuación anormal de las condiciones internas y externas al sistema mantiene un resultado dentro de lo deseable.

Tener resultados deseables cuando los parámetros de ingreso están controlados, no es suficiente.

En referencia al cambio de Actitud, hay una creciente preocupación por la incidencia de procesos cognitivos sobre los resultados. En particular se habla de la técnica de conciencia plena o Mindfulness.

Mindfulness se refiere a la calidad de nuestra atención, más que a mantener la atención.

En eso, el conocimiento o percepción del contexto es muy importante.

El repertorio de criterios de las HRO que podemos aplicar se puede sintetizar en:

  • Preocupación con las fallas.

Existe una conciencia que las fallas pueden ocurrir. Errar es humano y es casi una condición natural que podemos fallar. Los sistemas automáticos con sus algoritmos no interpretan todas las situaciones de la realidad y manejan apenas las situaciones lógicas que puedan ocurrir. La incidencia de varios factores simultáneos lleva a resultados no pensados. Las HRO se detienen en el estudio de errores menores o casi errores, con la misma determinación que si fueran grandes fallas. La gestión está orientada a estudiar las fallas, tanto como a mantener la productividad.

  • Reluctancia a simplificar las interpretaciones.

En un sistema complejo, la simplificación es un error metodológico. De ninguna manera podemos dar una respuesta simple o simplista a un problema ocurrido dentro de un sistema complejo. Debemos considerar las limitaciones impuestas por el contexto: nuestro sistema mental, las limitaciones de la estructura física, las limitaciones del pensamiento lógico, cuales partes de la totalidad no estamos viendo y evitar la desconsideración de las intuiciones.

  • Sensibilidad hacia las Operaciones.

Having the buble es un término utilizado en la marina para definir cuando un comandante tiene la percepción, de la integralidad de los elementos de la realidad compleja del entorno, junto con la dinámica operacional. Percibir la totalidad a través de instrumentos integrados con la acción humana. Tener la conciencia sobre las posibles, mal interpretaciones, casi errores, sobrecargas del sistema, distracciones, sorpresas, señales confusas, interacciones, y demás.

  • Compromiso con la Resiliencia.

Se refiere a una anticipación de posibles problemas, inclusive con alguna simultaneidad y el entrenamiento para resolver la situación, frente a ellos. Resiliencia aquí se refiere a superar las sorpresas que algunos incidentes pueden producir. Estar preparado para el error. Aceptar la inevitabilidad del error y prepararse para ello.

  • Estructuras jerárquicas más horizontales.

Está estudiado que, en instituciones con fuerte definición jerárquica, los errores se extienden más rápidamente ayudados por la eficiencia organizativa. Esto ocurre en mayor medida cuando el incidente ocurre en los altos niveles organizativos, más que en los bajos. Tener una organización que trabaja más en el consenso ayuda a prevenir estos problemas. Se ha llegada hasta definir el término de anarquía organizada, como un medio de control. La responsabilidad de resolver un incidente cae más en los expertos en ese tema, que en los jefes jerárquicos. El hecho de estar presente en el momento del hecho determina también quien puede tomar decisiones. La flojedad de la estructura jerárquica es una característica deseada.

HRO - Filtraje

Una organización es Confiable, cuando ante una fluctuación anormal de las condiciones internas y externas al sistema mantiene un resultado dentro de lo deseable.

Tener resultados deseables cuando los parámetros de ingreso están controlados, no es suficiente.  La HRT o High Reliable Theory, (Charles Perrow) define que no es la estabilidad de las entradas que nos dará la solución a una estabilidad de los resultados.

Debemos mencionar también que nuestra visión de la seguridad es la que James Reason explica en su libro The Human Contribution.

Nuestro modelo preferido es la tener dos sistemas trabajando simultáneamente: el sistema informático, que, a través de algoritmos predefinidos, maneja con automatismo todas las operaciones y el control humano, siguiendo paso a paso los acontecimientos para corregir y mejorar la seguridad.

Enfermera en una sala de control

Errores de Administración de Medicamentos

Errores de Administración de Medicamentos

Andrea Righi de Oliveira Kelian

Enfermera especialista en Gerenciamiento de Enfermería, Administración Hospitalaria y en Gestión de la Calidad en Salud

16/05/2014

Resumen

Dentro de los eventos adversos (EA) discutidos, uno de los que traen más preocupación son los relacionados a los errores de medicación y más específicamente, los relacionados a la administración de medicamentos. Este estudio tiene como objetivo levantar los datos científicos para proponer un modelo de cálculo de costo de los EA en el Brasil. Fue realizada un estudio bibliográfico de artículos publicados entre 1995 y 2014, nacionales e internacionales. Con base en los artículos podemos proponer un modelo de costo estimado, mínimo, con EA relacionados a errores de administración. Entendemos la importancia de invertir en acciones que puedan mitigar el riesgo de ocurrencia de esos EA, en lugar de tener un costo elevado para las soluciones de las mismas.

INTRODUCCIÓN

Actualmente el asunto del error de medicación está trayendo gravísimos trastornos y manifestando preocupaciones en cuanto a la responsabilidad de disponibilidad de un ambiente seguro con calidad en la asistencia de enfermería.

La administración de medicamentos es una de las actividades más serias y de mayor responsabilidad de la enfermería y para su ejecución es necesaria la aplicación de varios principios científicos que fundamentan la acción del enfermero/a, de forma de proveer la seguridad del paciente.

Medicar paciente depende de acciones meramente humanas y los errores hacen parte de esa naturaleza, sin embargo, un sistema de medicación bien estructurado deberá promover condiciones que auxilien en la minimización y prevención de los errores, implementando normas, reglas, acciones, procesos con finalidad de auxiliar a los profesionales involucrados.

Los eventos adversos relacionados con medicamentos pueden llevar a importantes agravamientos en la salud de los pacientes, con relevantes repercusiones económicas y sociales.

La utilización de medicamentos es una de las intervenciones más utilizadas en el ambiente de hospital, mientras, estudios, a lo largo de los últimos años, han evidenciado la presencia de errores en el tratamiento de medicamentos causando perjuicios a los pacientes, que van desde el no-recibimiento del medicamento necesario, hasta lesiones y muertes (LEAPE et al. 1995; TAXIS & BARBER, 2003).  La administración de medicamentos corresponde a la última oportunidad de evitar un error en la medicación, que puede haber surgido desde la prescripción o en la dispensación de los medicamentos.

Los profesionales de la salud deben estar conscientes y alertas para este tema y buscar permanentemente, medidas de prevención de errores a través de nuevos conocimientos, conductas o estrategias que apunten a proteger todos los involucrados, en especial al paciente.

Obtener una visión amplia del sistema de medicación posibilita a los profesionales las condiciones de análisis e intervenciones que garantizan una asistencia responsable y segura a los pacientes y sí mismos.

Los errores en la medicación son considerados eventos adversos al medicamento, pasibles de prevención, pudiendo o no causar un serio daño al paciente, con posibilidad de ocurrir en uno o en varios momentos, dentro del proceso de medicación (BATES et al, 1995; LEAPE et al. 1995).

El Institute of Medicine de los EUA publicó en 1999 un libro documento titulado “Errar es Humano:  Construyendo un sistema de salud más seguro” (To Err is Human:  Building a Safer Health System).

Esa mortalidad atribuida a los eventos adversos, en la asistencia de la salud, era una mortalidad (en EUA en la época de la publicación) mayor que la de accidentes automovilísticos (43.458 muertes en un año), de cáncer de mama, (42.297 muertes en un año) o AIDS (16.516 muertes en un año), colocando a las muertes por errores de la asistencia de la salud, como la octava causa de muerte en los EUA.

Esa publicación trajo también datos de la estimativa de costos generados por los eventos adversos a lo largo de un año en los EUA:  U$S 17 a 29 mil millones por año.

Esa publicación causó un gran impacto en la opinión pública de los EUA. El entonces presidente Bill Clinton convocó a las agencias de salud federales a aplicar las recomendaciones del Institute of Medicine.

En marzo de 2014, el Ministerio de Salud, la Fundación Osvaldo Cruz y la agencia ANVISA lanzaron: “Documento de referencia para el Programa Nacional de Seguridad del Paciente”, donde también menciona que 10% de los pacientes sufren un evento adverso y de estos un 50% sería evitable. Este dato se refiere a estudios realizados en Australia, Inglaterra, Nueva Zelandia, Canadá entre otros países, inclusive Brasil (DE VRIES, 2008).

La Seguridad del Paciente se refiere a la reducción de riesgos de daños desnecesarios asociados a la asistencia de la salud (eventos adversos) hasta un mínimo aceptable, La incidencia de pacientes que sufren alguna especie de evento adverso cuando son hospitalizados puede llegar a 17% dependiendo del estudio realizado.

Estos eventos adversos incluyen: aumento del tiempo de hospitalización, lesiones temporarias o permanentes y hasta inclusive la muerte. Es fundamental que se piense en la importancia del gerenciamiento de los riesgos, volcados para la seguridad del paciente.

En el documento “To Err is Human: Building a Safer Health System” del Institute of Medicine (EUA) publicado en 1999, basado en los estudios realizados en Colorado, Utah y Nueva York e, apunta que 33,6 millones de internaciones realizadas en el año 1997, en hospitales de los EUA, entre 44.000 y 98.000 americanos murieron debido a problemas causados por errores en la atención. (KOHN et al., 2001).

De esta forma y basados en la literatura estudiada sobre este asunto, tenemos como objetivo proponer un modelo de costo, estimado mínimo con los EA relacionados con los errores de administración.

DESARROLLO

Los resultados de un estudio realizado en dos hospitales terciarios de gran porte, Brighan and Women’s Hospital y Massachusetts General Hospital, en los EUA apuntó una media de 6,5 eventos adversos al medicamento cada 100 internaciones, de las cuales 28% podrían haber sido evitadas (BATES et al., 1995).

Los errores de medicación pueden, muchas veces, causar daño al paciente y según Bates (1996), cerca de 30% de los daños durante la hospitalización están asociados a errores en la medicación, los cuales traen también serias consecuencias económicas a las instituciones de salud. Se estima un gasto de aproximadamente U$S 4.700 por evento adverso de medicamentos evitable y unos U$S 2,8 millones anualmente en un hospital escuela con 700 camas. El costo anual de mortalidad referente a los errores en la medicación, en los EUA, ha sido estimado en torno de U$S 76,6 mil millones (BERWICK & LEAPE, 1999; KOHN, et al., 2001; ANDERSON, 2002).

Medicar pacientes requiere de un proceso de comunicación eficaz para que esta actividad sea realizada con éxito. Problemas en la comunicación pueden ser una de las causas de errores en la medicación y se originan en varias situaciones encontradas en el día a día del profesional (BARKER & HELLER, 1964 apud, RIBEIIRO, 1991, p 70).

Se sabe que los errores hacen parte de la naturaleza humana, por lo tanto, los sistemas de medicación deben ser bien estructurados con la finalidad de promover las condiciones que auxilien en la disminución y prevención de los errores, planificando los procesos e implementando normas, reglas y acciones.

El sistema de medicación de un hospital es abierto y complejo, involucrando varias etapas que están inter-relacionadas e inter-conectadas por varias acciones, desenvolviendo de 20 a 30 pasos diferentes durante los procesos de prescripción, dispensación y administración de medicamentos, incluyendo siempre muchas personas y múltiples transferencias de pedidos de drogas o materiales, que pasan de una mano a la otra y que pueden conducir a errores en la medicación (LEAPE, et al., 2000).

En 1989 la Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations – JCAHO identificó cinco componentes o procesos del Sistema de medicación, que serían: selección y obtención del medicamento; prescripción; preparación y dispensación; administración de medicamentos y acompañamiento del paciente en relación con los efectos del medicamento (NADZAM, 1998).

De acuerdo con un estudio del INCA (Instituto Nacional del Cáncer) de noviembre de 2010, los errores más comunes en la administración de medicamentos son la técnica inadecuada, la vía errada, preparación inadecuada, y administración sin tener en cuenta los cuidados relativos a ese medicamento. Los errores pueden resultar en serios problemas al paciente y a su familia, como generar incapacidades, prolongar el tiempo de internación y recuperación, exposición a más procedimientos y medidas, atraso o imposibilidad de reasumir sus funciones sociales y hasta la muerte.

La administración de medicamentos puede ser considerada, en una institución de salud, como la actividad con más elevado riesgo, pues, son inherentes a la práctica diaria del cuidado del paciente y por estar esta actividad íntimamente ligada y dependiente de la acción humana.

Hoy en día, cerca del 88% de los pacientes que procuran atención de la salud reciben prescripción de medicamentos (CASSIANI, 2005).

En un estudio realizado en varios países, incluso en Brasil, fueran observados en 24 horas, 1328 pacientes dentro de las UTI’s, en relación con la administración de medicamentos y encontraron que los errores más comunes son:

  • Dosis errada
  • Droga errada
  • Vía errada
  • Tiempo o momento de administración errado
  • Ausencia de administración (omisión).

En el total de 1328 pacientes observados fueron encontrados, en 24 horas, 861 errores en 441 pacientes, o sea, algunos pacientes sufrieron más de un error en las 24 horas. En 12 de ellos, hubo daño permanente o muerte.

En este análisis, podemos verificar que del total de pacientes observados el 33% sufrió algún error en relación con la administración de medicamentos.

Un estudio de la USP (Universidad de São Paulo), realizado en 2010, analizó 5 hospitales universitarios y evidenció que hubo 30% de errores en la administración de medicamentos, de esa cantidad el 77,3% de horario errado, 14,4 % de dosis erradas, 6,1% vía errada, 1,7% de administración de medicamento no autorizado y 0,5% en paciente errado. En este estudio se analizaron 4958 administraciones de dosis vía endovenosa y 1.500 errores (30%).

Dentro de los estudios citados, el número de eventos adversos que sería evitable llega a ser próximo al 60% de las situaciones descriptas.

Si tenemos en cuenta las muertes y las lesiones graves, que pueden suceder, podría haberse evitado mucho sufrimiento al paciente y a sus familias.

Basándonos en los artículos levantados podemos diseñar un esquema para mayor entendimiento de los datos encontrados:

ESQUEMA DIDÁCTICO DE LA ESTRUCTURA DE LOS EVENTOS ADVERSOS, RELACIONADOS A ERRORES DE ADMINISTRACIÓN.

Esquema didáctico de la estructura de los Eventos Adversos, relacionados a Errores de Administración

En los estudios levantados fueron pocos los artículos encontrados relacionados con el costo de la no-calidad, más específicamente hablando sobre los costos de un evento adverso relacionado con los errores de medicación.

La mayor parte de los estudios que relatan los valores gastados con eventos adversos, traen un costo calculado en forma general, o sea, provenientes de cualquier tipo de evento adverso.

En las décadas del 50 y 60 ya existían registros de ocurrencia de eventos adversos (EA) en los servicios de salud, pero fue en la década del 90 que los estudios mostraron la importancia de los costos sociales y económicos relativos a esos EA. El Harvard Medical Practice Study (HMPS) estimó que sucedieron 3,7 % de EA en las internaciones en hospitales de cuidados de agudos en el estado de NY, EUA, en 1984 (PORTO, 2010).

La metodología utilizada por el HMPS sirvió de base para otros estudios realizados en diferentes países.

El estudio realizado por THOMAS et al., en 3 hospitales de los estados de Utah y Colorado EUA, mostró que en 3% de las internaciones acontecieron EAs, siendo un 33% evitables en Utah y 27% en Colorado. Estimaron que, con la eliminación de los EA evitables, se podría economizar entre 17 y 29 mil millones de dólares, incluyendo las perdidas por inactividad, incapacidad y gastos médicos.

Un estudio realizado en el Reino Unido evaluó que ocurrieron EAs en 10,8 % de los pacientes internados, siendo un 48% evitables. Los pacientes con EA tuvieron un promedio de permanencia mayor en 8,5 días (variación entre 0 y 70 días) cuando comparado con el promedio de los pacientes sin EA. Los autores estiman un costo de cerda de 2 mil millones de libras esterlinas por año, asociado exclusivamente al aumento de los días de internación que sufrieron los pacientes con EA.

Un estudio australiano observó la ocurrencia de EA en 7% de las internaciones con un aumento promedio de 10 días en los tiempos de las mismas. Los costos de los EA correspondieron a 16% de los costos directos del hospital, lo que representa un 19% de aumento en el presupuesto de las internaciones.

Hay razones para supones que los costos con eventos adversos en Brasil estén subestimados, porque las informaciones financieras no incluyen los gastos con los salarios de los funcionarios del hospital, por ser públicos, aunque sean computados los gastos con personal de servicios tercerizados. El segundo aspecto es relativo a la utilización en el análisis financiero, del valor medio pago por día de internación. Los estudios mostraron que los días de internación, después de la ocurrencia de un EA, son más caros que los anteriores. Como esa discriminación no puede ser realizada, en este estudio, se supone que el valor promedio observado, sea menor que el valor promedio real (PORTO, 2010).

Después del análisis de los estudios realizados, se proponen tres casos con valores similares para el costo de un evento adverso.

Siguen abajo los ejemplos:

Como escenario para los ejemplos proponemos un hospital de 200 camas, donde tenemos 5.400 pacientes-día, podemos inferir 65.000 dosis de medicamentos son administradas mensualmente. Usaremos esos datos para los cálculos de costos con EA evitables.

No están incluidos en estos cálculos los eventos centinela, muertes y costos judiciales.

Los valores presentados representan un costo estimado mínimo.

1. Aplicando el esquema didáctico de la estructura de Eventos Adversos relacionados a los errores de Medicación, tenemos:

Calculando el costo de recuperación de 3 dias en la UTI a un costo de R$ 3.200 por día, según datos de ANVISA (R$ = Real Brasilero)

Costo de 12 EA x 3 días x 3.200 R$ = R$ 116.640 por mes.

Nota: a los costos de hoy, enero de 2017, cuando se realiza esta traducción el valor del dólar está a 3,2 R$ por dólar, o sea el valor final es de 12 x 3 x 1.000 = 36.000 U$S por mes.

2. De acuerdo con un estudio de la FIOCRUZ de RIO, publicado en 2010, en la revista Portuguesa de Salud Pública, por Mendes y Colaboradores, trajeron datos similares al caso anterior, que, aplicados a un escenario de 200 camas, tendríamos los siguientes valores:

  • 200 camas con 90% de ocupación en 30 días, nos dan 5.400 pacientes-dia
  • 10% de ellos nos darán EA
  • 50% de los anteriores son evitables
  • 50% de los de ellos serán graves o moderados
  • 30% pertenecen al proceso de medicación
  • 30% pertenecen al proceso de administración de medicamentos
  • Finalmente tenemos 12 pacientes por mes con EA grave o moderado.

FIOCRUZ - estudio de EA en un hospital de 200 camas

Nuevamente calculamos con los datos de ANVISA = R$ 3.200 por dia

(Nota: Ello nos da 1.000 u$s con la cotización de hoy.)

Costo = 12 x 3 x 1.000 = 36.000 u$s por mes.

3. Según otro estudio publicado en la Revista de la Asociación Brasilera en 2013 por Mendes y colaboradores, presentaron los siguientes datos: en una muestra de 1.103 pacientes fueron identificados 65 EA evitables, de los 56 pacientes que sufrieron EA evitable, o sea, algún paciente puede haber sufrido más de un EA evitable. Estos evitables produjeron 373 días de internación de aumento. Por lo tanto, sigue abajo la proyección de los costos evitables, aplicando estos datos a un hospital de 200 camas como fue sugerido anteriormente. También incluimos el dato del 30% de EA referente a errores de administración, conforme el ejemplo del estudio anterior.

5.400 pacientes/día x 373 días de recuperación/1.103 paciente x 4,6% corresponden a medicación x 30% corresponden a administración = 25 dias /mes.

25 días / mes x 1.000 u$s /día = 25.000 u$s / mes.

De acuerdo con los casos presentados arriba, podemos concluir que los modelos ofrecen valores similares entre 25.000 y 36.000 dólares por mes para el costo de los EA evitables.

CONCLUSIÓN

Este estudio evidenció primeramente que en varios países hay estudios mostrando la preocupación en mitigar los EA que ocurren en sus instituciones. Vale señalar que en los EUA este asunto está arriba de la mesa de trabajo hace ya varias décadas y por el eso el Monitoramiento de la gestión de riesgo está más maduro en ese país.

Demuestra también la mudanza en la percepción en cuanto a la sacudida que los EA pueden causar. Trae también a la superficie, la necesidad de evaluar con más cuidado las consecuencias, para el paciente, la familia, y la institución de estos EA, como por ejemplo el error en la medicación. Infelizmente el evento adverso, más específicamente el error relacionado con la administración de la medicación, ocurre con una frecuencia mucho mayor que lo que debería, como muestran los estudios nacionales e internacionales a ese respecto, causando muchas veces mayor tiempo de internación.

Otro aspecto por considerar se debe al hecho que el valor financiero utilizado para atender a los EA con daños moderados o graves, y hasta mismo el óbito, podrían ser invertidos en otras áreas, como nuevas tecnologías, edificios, recursos humanos, prensa, entre otros.

Por eso es importante y urgente el estudio sobre este asunto, sus discusiones y principalmente las nuevas propuestas, para mitigar el riesgo de que acontezcan nuevos EA.

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Recomendaciones para el diseño de la Información

Unitarização Unitarizar

Definir procesos y estandarizar procedimientos es un objetivo por cumplir dentro de las actividades del hospital y en particular de la farmacia de hospital. Sabemos que un porcentaje alto de Eventos Adversos provienen de una falla de comunicación. Deben atacarse especialmente los problemas de semejanza existentes en los medicamentos, habiendo una gran cantidad denominados LASA (look alike and sound alike), produciendo la necesaria diferenciación de los envases y comunicando las informaciones principales, aún con redundancia de acuerdo con las reglas de la seguridad de las operaciones.

Estas recomendaciones están basadas principalmente, en los documentos de la ISMP (Institute for Safe Medication Practices) de EUA otras lecturas de similar tenor que tienen como finalidad mejorar la comunicación entre la Farmacia de Hospital (FH) y los demás sectores, previniendo errores y alertando. Cabe indicar que es responsabilidad de la FH diferenciar los envases que transitarán dentro del hospital y educar al personal de enfermería.

La mejora de la calidad y la disminución de los Eventos Adversos (EA) sólo se puede dar cuando toda la información entregada a las enfermeras sea adecuadamente expresada y presentada, para poder cumplir con los 5 ciertos.

Como en todo sistema seguro y confiable debe haber dos sistemas trabajando simultáneamente. Para eso definimos el código de barras (CB) como elemento principal, lo que sería el paracaídas principal y la información en la unidosis para la lectura de la Enfermera, relativa a la Via de Administración y su procedimiento, tanto como las alertas y avisos, el paracaídas secundario o de seguridad.

¿Usted saltaría del avión, sólo con el paracaídas principal, dejando el de seguridad en tierra?

Otras industrias son más seguras porque tienen procedimientos con redundancia, donde la acción humana controla los procedimientos automatizados. Es lo que el Dr. James Reason llama “The Human Contribution”, pues únicamente la electrónica y los algoritmos no alcanzan a cubrir todas las situaciones de la vida real.

Vamos a expresar nuestras recomendaciones en lenguaje sintético:

  • Utilice siempre el Nombre de la Droga Básica y no incluya el nombre comercial del medicamento.
  • Nunca abrevie el nombre de la droga.
  • No use ceros a la derecha de la coma. Por ejemplo: escriba 5 mg y nunca 5,0 mg. (si la coma no sale bien impresa estará administrando 10 veces la dosis requerida.
  • Coloque siempre los ceros a la izquierda de la coma. Por ejemplo 0,3 mg y nunca .3 mg.
  • Escriba completa la palabra Unidades y nunca utilice la U. Por ejemplo 50 U puede ser leído como 500.
  • Escriba Unidades para UI o unidades internacionales.
  • Incluya puntos para espaciar los ceros de los miles. Ejemplo 5.000 Unidades.
  • No utilice M para abreviar miles, pues puede ser confundido con millones.
  • Escriba la palabra Miles o Millones en lugar de usar ceros. Por ejemplo 150 miles en lugar de 150.000 y 150 millones en lugar de 150.000.000.
  • Evite palabras de la jerga médica y simplifique adecuadamente el lenguaje.
  • No abrevie el nombre del fabricante.
  • No utilice abreviaturas. En caso de utilizar, siga las siguientes instrucciones:
    • Utilice mL como mililitro.
    • Utilce mg como miligramo.
    • Escriba micrograma y no abrevie como mcg.

 

  • No utilice otras abreviaturas. Ellas no son recomendadas por la ISMP y The Joint Comission.
  • No coloque el logo del Hospital. Esto no ayudará a evitar errores.
  • Para escribir el nombre de la droga básica y la forma de presentación o dilución, utilice la fuente Arial tamaño 12 condensada (Bold). También está permitida la fuente Verdana, pero ocupa más espacio y será obligado a abreviar.
  • Puede pasar a utilizar una fuente de tamaño menor 10 ó 11, para otras recomendaciones y alertas.
  • Utilizar todas las letras en mayúscula, disminuye la capacidad de lectura correcta.
  • No reduzca el espacio entre las palabras y siempre procure un texto limpio y claro.
  • Utilice siempre número y no texto para expresar cantidades.
  • Utilice únicamente el texto en modo horizontal.
  • Aumente al máximo el espacio entre líneas.
  • Utilice siempre tinta negra sobre un fondo blanco. Las otras combinaciones tienen menos definición de lectura.
  • Incluya siempre la forma de Administración, en detalle, en especial cuando no es por via Oral.
  • Utilice Alertas y Avisos.
  • No coloque mucha información, pues puede ayudar a disminuir la claridad del mensaje.
  • El sistema Opuspac coloca sólo 3 campos de lectura en los envases grandes. Más información no ayuda más.
  • Este sistema provee, en su base de datos, una lista de 70 Layouts o informaciones de Via de Administración, Alertas y Avisos ya relacionados con más de 700 medicamentos.
  • También provee más de 150 nombres de medicamentos, en una combinación de letras Mayúsculas y minúsculas, siguiendo las recomendaciones de la ISMP para los medicamentos LASA ayudando a la diferenciación de los envases.
  • Esta información está abierta a cualquier interesado.
  • Además, utiliza diseños de figuras, muy estudiadas para llamar la atención del lector y lo acompaña de un texto para definir con precisión el mensaje.

Recomendaciones para el diseño de la Información UNIDOSIS

Metodologia de los Cambios

Metodologia das Mudanças

Implantar un cambio es un gran esfuerzo, ya se trate en lo personal, como dentro de un grupo o institución.

Así como, en lo personal, la fuerza del hábito nos domina, lo mismo sucede con los grupos humanos. Las mejoras que debemos realizar dentro de un hospital, sin duda, son cambios. A veces son pequeños cambios de aprendizaje de técnicas y otras son grandes cambios de cultura.

Muchos de los cambios fallan en la hora de realizarlos, pues se desconoce la dificultad que realmente existe para cambiar.

La estrategia para un cambio nos lleva a estudiarlo, como una verdadera batalla (en sentido figurado).

  • Habrá ganadores y perdedores.
  • Habrá amigos y enemigos (o simplemente personas que se oponen).
  • Es mejora preparar las tropas, o sea juntar a todos los que nos pueden ayudar e instruirlos y motivarlos hacia el apoyo al cambio.
  • Habrá una evolución, o sea, un proceso. Todo no sucederá en un instante, sino en una secuencia que debe ser estudiada y conducida.
  • El cambio traerá un nueva realidad y nuevos problemas que deberán anticiparse.
  • Si no se consigue alcanzar el cambio deseado, debe anticiparse como quedará la situación y si habrá una nueva situación estable.
  • ¿Será posible y conveniente dividir el cambio en varias etapas?

Llevar adelante un cambio, requiere poseer un nivel de liderazgo. La persona debe destacarse por su posición, su historial, virtudes o conocimientos. Hacia lo interior, el líder debe tener una gran disciplina personal y dominio emotivo personal.

Normalmente clasificamos los cambios en: grandes, medianos y pequeños.

  • Los grandes serán resistidos y probablemente impedidos, pues afectarán gravemente a algunos.
  • Los pequeños serán deshechos para atrás cuando la onda de cambio pase. Y no habrá cambio.
  • La realización de varios cambios medianos es un gran cambio y es el camino más probable para evolucionar superando las resistencias.

Citación Darwin

Debemos enfatizar la necesidad de preparar a las personas para los cambios. Los miedos y en especial el miedo a lo desconocido crean una gran fuerza de oposición al cambio. Es más fácil cambiar cuando se conocen acabadamente las consecuencias y se solicita la ayuda para seguir adelante.

El ambiente hospitalario, por ser un conjunto humano de muchas personas y diferentes niveles con un gradiente de autoridad y gran tendencia a ejercer posiciones de poder, es especialmente sensible a todos los cambios.

El cambio primero debe ocurrir en la cabeza de las personas y luego en la realidad. Por eso, transmitir una visión de la realidad post-cambio y vender esa idea, adecuadamente, es el camino para un cambio exitoso.

Muchas veces es necesario argumentar que el cambio ocurrirá de todas maneras, ya sea ahora o más adelante y que la resistencia será superada por otro, con un desenlace mejor o peor que la actual. Las personas deben prever también el no-cambio. O sea, como una situación puede degradarse por falta de conducción hacia un cambio positivo, llevando hacia una situación de deterioro. Aunque muchas veces nos oponemos a un cambio para mantener el “status quo” o situación actual, en realidad siempre existe un cambio y en ese caso, por falta de una fuerza conductora, será hacia lo peor.

Existen los cambios de arriba para abajo en la escala jerárquica y los de abajo para arriba. Los dos pueden fallar, por falta de apoyo. Es necesario reconocer cual posición usted tiene y complementar con lo que le falta, o sea, los dos apoyos son necesarios y hay que desarrollarlos.

Después del cambio es necesario no confiarse que ya está todo logrado. Los cambios retroceden tanto como avanzan. Es necesario hacer un seguimiento y corregir o mejorar, atando todos los cabos sueltos;

Resumiendo, podemos sintetizar así:

  • Estudiar y prepararse para el cambio.
  • Asumir un liderazgo efectivo, con los apoyos necesarios.
  • Trasmitir una visión.
  • Elegir varios cambios medianos a realizar.
  • Hacer un seguimiento y mejoramiento post-cambio.

El cambio, la muerte y los impuestos, son las únicas cosas seguras de la vida.

Cuando um Error es un Evento Adverso?

Cuando um Error es un Evento Adverso

Evento Adverso es un Error con Daño.

Es importante tener una definición clara de los Eventos Adversos (EA) pues existen muchas variantes en la literatura.

Si no hay daño, no es Evento Adverso.

Si el incidente o evento no llega al paciente, no es EA.

Un error que no llega a ser realizado y no entra en contacto con el paciente es un casi-error o “near miss”. Ejemplo una preparación errada de una dilución que no llega a ser aplicada al paciente. Este tipo de incidente es también llamado de “close call” en inglés.

De todos los procedimientos médicos, una fracción llegan a ser un incidente. Las informaciones oficiales de Organización Mundial de la Salud, nos dice que es aproximadamente 10%.

Estos incidentes se clasifican en:

  • Evitables
  • No Evitables

Existen procedimientos médicos y medicamentos que tienen consecuencias inevitables o contraindicaciones. Ellos no son Eventos Adversos, pues no son errores.

Los eventos adversos pueden ocurrir en cualquier sector del hospital, pero siempre están relacionados con el paciente y deben causar daño, para ser considerados así.

Los EA deben ser denunciados al sistema responsable por la Seguridad del Paciente.

El porcentaje de EA auto-denunciados, varia de país a país, pues depende de la cultura del hospital. Donde existe una cultura de la culpabilidad, se recogen mucho menos denuncias. Normalmente apenas 10% de los EA reales son denunciados.

Existen sistemas para calcular el nivel de los EA como el Global Trigger Tool de la IHI (Institute for Health Improvement) que es independiente de las denuncias y consigue aumentar hasta 10 veces los EA a considerar.

Sólo 2 a 3 % de los EA son responsabilidad del profesional de la salud de hospital, siendo casi totalmente problemas del sistema.

Existen muchos hospitales que se comprometen a no culpar sus profesionales para conseguir más auto-denuncias y mejorar la calidad.

Seguir el rastro de los casi-errores es un procedimiento inteligente para estudiar cómo mejorar los procesos, sin entrar en el tema de la cultura, pues como no hubo error, no hay culpable.

Existen errores de comisión (por hacer) y errores de omisión (por no haber hecho).

Ambos tipos son incluidos en los estudios de Eventos Adversos.

EA - Todas las reuniones médicas

Aunque siempre es necesaria la intervención humana para la comisión de un error, la falla sistémica es la principal responsable en el +95% de los casos.

El estrés, la sobrecarga de trabajo y largas jornadas, son la principal causa de distracciones y descuidos, trabajo en modo automático o subconsciente que provocan errores.

Sólo una pequeña parte de los EA son provocados por negligencia grave, es decir por personas que realizan sistemáticas violaciones de las reglas de procedimientos y que son los únicos que deben ser culpados.

¿Porque Hay que Unitarizar?

Porque Unitarizar?

Unitarizar (unit dose repackaging en inglês) es el proceso de preparar los medicamentos en la forma lista para ser administrados al paciente. Es decir, sin ninguna preparación necesaria a ser realizada en una operación posterior. Este proceso es normalmente realizado en la Farmacia de Hospital, Sector Almacén de drogas o Centro de Unitarización para varios hospitales, pero siempre bajo la responsabilidad y control de la Farmacia de Hospital.

Aunque una ampolla que deba ser diluida en la Enfermería, no es estrictamente una unidosis, por extensión de habla de unitarización al convertir en unidades de dosificación para un paciente.

La unitarización de dosis involucra dos procesos principales: embalaje del medicamentos e impresión de la etiqueta o del envase unitario.

Esto puede realizarse manualmente o con máquinas.

Otras tareas del proceso de unitarización son: 1) retirar los medicamentos del stock, 2) montar una orden de unitarización con la información correspondiente:  autorización, código de barras, cantidad de medicamentos, validez, etc.  3) Conseguir los materiales para unitarizar 4) cortar los blísteres 5) separar los medicamentos de sus envases secundarios o cajas 6) Imprimir las etiquetas (en caso de unitarización manual) 7) embalar y etiquetar 8) formar grupos adecuados para el manejo posterior del stock 8) colocar otra vez en el almacén.

Este proceso es realizado inmediatamente al recibir las drogas en el hospital y antes de entrar al stock principal (stock 1) en casi todos los casos de unitarización con máquinas automáticas. En casos de unitarización manual no siempre es posible hacerlo así.

Hoy también existen máquinas que cortan los blísteres automáticamente y que son utilizadas por hospitales de más de 200 camas.

También existen además de máquinas semiautomáticas de unitarización, dispositivos para realizar todo el proceso en forma automatizada, es decir sin la presencia constante, en todos los ciclos, del operador.

Puede buscarse información en el site:  www.opuspac.com

¿Porque Unitarizar?  Principalmente para centralizar el control de los medicamentos en la FH y para diferenciar los envases. También para colocar un código de barras del hospital.

La centralización del control permite una reducción de hasta 57 % de Eventos Adversos, según dos estudios realizados en Alemania y EUA.

También hay una disminución del tiempo ocupado por las enfermeras para unitarizar en los pisos y un menor desperdicio.

Este proceso comenzó a divulgarse en el mundo a partir de 1965 siendo hoy la principal tendencia mundial de cambio.

Pero su aplicación aún no está generalizada en todos los países, siendo que, en Europa, aún varios países despachan las drogas a las enfermerías en cajas que luego son unitarizadas en el momento.

En los EUA se unitarizan muchas drogas sin blíster, recibidas en frascos de gran tamaño, para luego ser enviadas a los dispensadores electrónicos de las enfermerías o sectores.

Unitarizar para Diferenciar

Las ampollas y los blísteres recibidos desde los laboratorios no cuentan con la necesaria diferenciación para ser utilizados dentro del hospital.

Cada hospital y cada profesional de Farmacia tiene sus propias reglas sobre como “customizar” la presentación del envase. En general, incidentes del pasado reciente influyen sobre los criterios para protegerse de nuevos incidentes. Esto crea una gran variedad de criterios de diferenciación en cada hospital, que la industria de laboratorios no puede resolver.

La colocación de códigos de barras propios del Hospital y hasta de código serial, o sea, cada envase tiene un código diferente y puede ser rastreado individualmente desde el inicio hasta el final del uso y adjudicado a un determinado paciente, hace que todo el proceso de unitarización tenga más sentido práctico.

Las apariencias de las ampollas son muy similares

Unitarizar para diferenciar pues medicamentos entregados por la industria farmacéutica son muy similares

Taxis et al, Pharma World Sci.  En Alemania demostraron un 53 % de reducción de EA en favor de la unidosis

Barker, 1965. Estudio en un Hospital de Arkansas dio 57 % de reducción de EA, cuando paso del sistema colectivo al de unidosis.

Cuando La Cultura És Lo Más Importante

WHEN THE CULTURE IS THE MOST IMPORTANT

¿Qué se entiende, cuando hablamos de la cultura en un ambiente hospitalario?

Nos referimos a la actitud de cada uno y en su totalidad hacia los demás y hacia el medio.

Definimos la mejor cultura como aquella actitud: justa, horizontalizada y transparente.

Tal vez la peor cultura sea aquella donde las personas piensan que todo seguirá igual, no importa lo que pase, nada va a cambiar ni mejorar, no importa lo que Ud haga.

Deberíamos clasificar al menos dos tipos de cultura: las centradas en el poder y las centradas en valores.

Las centradas en el poder, o sea, muy jerarquizadas o verticalizadas, normalmente configuran un ambiente de miedo. Las personas operan con fuerte incidencia del miedo a la autoridad y sus consecuencias,

Las centradas en los valores, en cambio, son más horizontales, pues no hay un excesivo gradiente de autoridad entre un operador y otro. Centrado en los valores, quiere decir que debe existir la justicia actuando para respaldar los valores. Las reglas también forman parte de un sistema de valores.

¿Porque es disfuncional tener una cultura de poder, dentro de un ambiente hospitalario?

Diversos autores han definido el ambiente de hospital, como un sistema complejo. ¿Qué es un sistema complejo?

Un ambiente complejo es un entorno, donde existen varias acciones o “drivers” que promueven acciones que generan reacciones. No existe una relación directa, causa efecto, entre ellos, ni entre ellos y las reacciones o consecuencias. A veces las reacciones son desproporcionales a los cambios en los drivers. No es que exista un caos. Existe otro tipo de orden, no directo, no lineal.

En un sistema complejo tenemos factores inhibidores actuando y preservando el sistema y también catalizadores, o sea, factores que promueven el cambio, que pueden ser estimulados.

Tenemos drivers que, por la acción de otros, son realimentados positivamente y otros por lo mismo, son realimentados negativamente. No existe la proporcionalidad de las consecuencias.

Existen también atractores, o sea, elementos como la fuerza de la gravedad que mantienen su influencia siempre y en cualquier situación.

Que no sepamos cómo funciona un sistema complejo, no quiere decir que sea caótico. Solamente que la regla de 1 + 1 = 2 no funciona. El pensamiento lineal, no nos ayudará. Una lógica relacional o relativa, donde no existe el cierto absoluto, ni el errado absoluto, nos guiará mejor.

Habrá muchos casos de resultados paradojales. Simplemente son aquellos cuya lógica aún no entendemos. No por eso, menos lógicos.

Cultura

Un hospital tiene, por la integración entre ambiente humano, ambiente tecnológico, intereses particulares y enfermos, una característica de sistema socio-complejo. Pero eso no quiere decir que no tenga que realizar también muchas operaciones con una secuencia determinista de una operación militar. Esto último debe funcionar en las tareas de logística, limpieza, producción, administración, etc.

Para todas aquellas operaciones donde es necesaria la participación de varias personas y criterios, a la hora de tomar decisiones, una cultura basada en valores, se destaca sobre una cultura apoyada en el poder.

El gradiente de autoridad. En la industria de la aviación, después de comprobar que en algunos accidentes el co-piloto no tuvo coraje para decirle al comandante que había un error en el procedimiento y eso los llevó al desastre, se comenzó a entrenar al personal en forma conjunta y no separada. Se evaluó la capacidad de comunicación de los integrantes del equipo y se los estimuló a comunicarse, reduciendo el gradiente de autoridad, que impedía que una persona de menor nivel dentro del grupo, comunicase un incidente importante al líder del grupo.

Una cultura horizontalizada no quiere decir totalmente horizontal. No es una democracia, donde se vota un procedimiento. Es una cultura donde una auxiliar puede informarle a un gran cirujano que hubo un desvío o un error en el procedimiento. Pero seguimos necesitando de los líderes, aún en situaciones donde impera lo complejo. En una buena cultura las soluciones se buscan orgánicamente en las personas expertas, con conocimiento y habilidad y no en la cadena de mando, o sea, en los jefes.

Una buena cultura se nutre de la transparencia. Para existir una cultura basada en valores, todos deben tener acceso a la información, con gran transparencia. La transparencia es la ética del siglo XXI. Los sistemas son más complejos que antes y requieren la participación y colaboración de todos, para disminuir errores.

Mucho se habla de la cultura de la culpabilidad, o sea, la que culpa las personas por los errores en lugar de buscar, las fallas que existen dentro del sistema. Con pocas excepciones las fallas son siempre causadas por un sistema con errores o poco seguro.

La disfuncionalidad de la cultura basada en el poder, dentro de los sistemas complejos, está en que las decisiones en grupo, consensuadas con diferentes especialistas y puntos de vista, es absolutamente necesaria para el éxito. Una solución simple o simplista es por definición una respuesta errada a un problema complejo.  Hay que cavar más profundo. La solución debe considerar, al menos, el mismo nivel de complejidad que el problema.

Los humanos somos seres que erran y el diseño de cualquier sistema, debe realizarse con eso en la mente y previniendo las consecuencias, cuando los errores naturales acontezcan.

Lleva mucho tiempo cambiar una cultura, pues hay muchas mentes y recuerdos envueltos en este cambio, pero es uno de los factores con mayor incidencia en los resultados. El cambio de las tecnologías, ayuda, pero por sí sólo no realiza toda la evolución necesaria.

 

Los Grandes Numeros de La Seguridad del Paciente

Os Grandes Números

Hemos revisado +100 artículos y trabajos y en todos se muestran estadísticas de errores. Aun así, es muy difícil llegar a números firmes. Para los que estamos acostumbrados a las ciencias de la ingeniería, nos cuestan entender tanta diferencia entre algunos trabajos y otros. Peor aún, hay falta de claridad sobre lo que estamos realmente midiendo, cual proceso, en cual condición, etc.

Muchas veces encontramos números que nos parecen exagerados y nos cuesta volcarlos en nuestros trabajos, pues generará un descredito hacia todas las cifras presentadas.

De todas maneras, los números de errores son tan altos, cuando comparados con otras industrias, que no tiene sentido discutir si es 6 u 8 % el valor correcto, cuando el valor deseado debería ser 100 veces menor.

De acuerdo a datos de IATA, durante 2014 volaron 3.100 millones de pasajeros y murieron 265. (se desconsideraron las avionetas pequeñas pues no son una empresa o industria en sí ).

Esto nos da 0,085 muertes por millón de pasajeros (265 / 3.100 = 0,085)
Si fuera en el sector de salud, el índice seria de 3 /1000, muertes por personas atendidas en un hospital. (manifiesto Err is Human, pág 1 : 98.000 muertes para 33,6 millones de atendimientos).

Lo que nos da para el sector de la salud, 3.000 muertes por millón.

O sea que la comparación seria: 0,085 vs 3.000.

La relación entre los dos, seria de: 3.000 / 0,085 = 35.300 (35.300 veces más)

Cuando un método de observación (análisis de los prontuarios) nos da un valor 10 veces inferior a otro (observación directa), o un método objetivo como el Global Trigger Tool nos da 10 veces más EA que los denunciados, tenemos que dejar de discutir si el valor es 8 o 22. Eso ya no importa, los valores igualmente son exageradamente altos con relación a otras industrias. O sea, al valor que debería ser y que tal vez podamos conseguir en el futuro. Los números no pueden ser el objetivo final de un estudio, pues igualmente son desproporcionadamente desorbitantes.

LOS GRANDES NÚMEROS

Estos serían los números más consensuados.

  • El 10% de los atendimientos tiene un EA (dato de ANVISA Y la WHO).
  • De ellos el 50% es evitable (hay una gran coincidencia entre los investigadores en este valor)
  • 30% de los EA del hospital, suceden en el proceso de Medicación (D. Bates)
  • 30% de las medicaciones tiene un error con daño.
  • 50 % de los EA de administración de medicamentos es grave o moderado, el resto es de incidencia leve.

Hemos encontrado mucha disparidad de preocupación con la Seguridad el Paciente y la Calidad en diversos países. Inclusive dentro de Europa.

Muchos valores son conseguidos de auto-denuncias que aún sigue siendo un tema resistido en todo el mundo. Los valores auto-denunciados varían mucho de una cultura a otra. Las estadísticas copian esa disparidad. No nos debe extrañar.

Se considera que los indicadores en países en vías de desarrollo serian 3 veces mayores que los desarrollados.

Queremos decir con esto que no importan tanto los índices, como pensamos. Los valores igualmente son elevadísimos. Tenemos que cambiar de procedimientos y ofrecer todos los medios a los profesionales de la salud para que hagan bien su trabajo. Tal vez porque la Salud es un derecho reconocido en casi todo el mundo y sostenido muchas veces por los gobiernos, no recibe tanta inversión como otras industrias.

Es increíble que muchas instituciones de salud no tengan una fuerte motivación económica para mejorar la Calidad. En muchos casos, si el paciente debe permanecer 10 días más por un EA, el hospital sigue recibiendo un pago por cada día ocupado. O sea, gana más con los EA.

UNA REFLEXIÓN SOBRE EL MANIFIESTO “ERRAR ES HUMANO” del INSTITUTE OF MEDICINE, USA.

Prefacio:
To Err Is Human: Building a Safer Health System.

The title of this report encapsulates its purpose. Human beings, in all lines of work, make errors. Errors can be prevented by designing systems that make it hard for people to do the wrong thing and easy for people to do the right thing. Cars are designed so that drivers cannot start them while in reverse because that prevents accidents. Work schedules for pilots are designed so they don’t fly too many consecutive hours without rest because alertness and performance are compromised. In health care, building a safer system means designing processes of care to ensure that patients are safe from accidental injury. When agreement has been reached to pursue a course of medical treatment, patients should have the assurance that it will proceed correctly and safely so they have the best chance possible of achieving the desired outcome.

Este trabajo lanzado en 1999, fue el puntapié inicial para el gran trabajo sobre la calidad que sucedió en los 15 años siguientes.

Pero este trabajo, también dijo: errar es humano y es natural y no lo podemos cambiar. Entonces debemos prepararnos para cuando el error suceda.

Debemos aceptar que vamos a errar y crear sistemas que resuelvan ese incidente.

James Reason: No podemos cambiar al ser humano, pero podemos cambiar las condiciones en las cuales él trabaja, para mejorar los resultados.

Nosotros enfatizamos la utilización de sistema automatizados o informáticos, conduciendo los procesos, pero siempre con la supervisión y vigilancia atenta de las personas.

Debemos dar a las personas todas las condiciones necesarias, para hacer un buen trabajo.