Los Grandes Numeros de La Seguridad del Paciente

Hemos revisado +100 artículos y trabajos y en todos se muestran estadísticas de errores. Aun así, es muy difícil llegar a números firmes. Para los que estamos acostumbrados a las ciencias de la ingeniería, nos cuestan entender tanta diferencia entre algunos trabajos y otros. Peor aún, hay falta de claridad sobre lo que estamos realmente midiendo, cual proceso, en cual condición, etc.

Muchas veces encontramos números que nos parecen exagerados y nos cuesta volcarlos en nuestros trabajos, pues generará un descredito hacia todas las cifras presentadas.

De todas maneras, los números de errores son tan altos, cuando comparados con otras industrias, que no tiene sentido discutir si es 6 u 8 % el valor correcto, cuando el valor deseado debería ser 100 veces menor.

De acuerdo a datos de IATA, durante 2014 volaron 3.100 millones de pasajeros y murieron 265. (se desconsideraron las avionetas pequeñas pues no son una empresa o industria en sí ).

Esto nos da 0,085 muertes por millón de pasajeros (265 / 3.100 = 0,085)
Si fuera en el sector de salud, el índice seria de 3 /1000, muertes por personas atendidas en un hospital. (manifiesto Err is Human, pág 1 : 98.000 muertes para 33,6 millones de atendimientos).

Lo que nos da para el sector de la salud, 3.000 muertes por millón.

O sea que la comparación seria: 0,085 vs 3.000.

La relación entre los dos, seria de: 3.000 / 0,085 = 35.300 (35.300 veces más)

Cuando un método de observación (análisis de los prontuarios) nos da un valor 10 veces inferior a otro (observación directa), o un método objetivo como el Global Trigger Tool nos da 10 veces más EA que los denunciados, tenemos que dejar de discutir si el valor es 8 o 22. Eso ya no importa, los valores igualmente son exageradamente altos con relación a otras industrias. O sea, al valor que debería ser y que tal vez podamos conseguir en el futuro. Los números no pueden ser el objetivo final de un estudio, pues igualmente son desproporcionadamente desorbitantes.

LOS GRANDES NÚMEROS

Estos serían los números más consensuados.

  • El 10% de los atendimientos tiene un EA (dato de ANVISA Y la WHO).
  • De ellos el 50% es evitable (hay una gran coincidencia entre los investigadores en este valor)
  • 30% de los EA del hospital, suceden en el proceso de Medicación (D. Bates)
  • 30% de las medicaciones tiene un error con daño.
  • 50 % de los EA de administración de medicamentos es grave o moderado, el resto es de incidencia leve.

Hemos encontrado mucha disparidad de preocupación con la Seguridad el Paciente y la Calidad en diversos países. Inclusive dentro de Europa.

Muchos valores son conseguidos de auto-denuncias que aún sigue siendo un tema resistido en todo el mundo. Los valores auto-denunciados varían mucho de una cultura a otra. Las estadísticas copian esa disparidad. No nos debe extrañar.

Se considera que los indicadores en países en vías de desarrollo serian 3 veces mayores que los desarrollados.

Queremos decir con esto que no importan tanto los índices, como pensamos. Los valores igualmente son elevadísimos. Tenemos que cambiar de procedimientos y ofrecer todos los medios a los profesionales de la salud para que hagan bien su trabajo. Tal vez porque la Salud es un derecho reconocido en casi todo el mundo y sostenido muchas veces por los gobiernos, no recibe tanta inversión como otras industrias.

Es increíble que muchas instituciones de salud no tengan una fuerte motivación económica para mejorar la Calidad. En muchos casos, si el paciente debe permanecer 10 días más por un EA, el hospital sigue recibiendo un pago por cada día ocupado. O sea, gana más con los EA.

UNA REFLEXIÓN SOBRE EL MANIFIESTO “ERRAR ES HUMANO” del INSTITUTE OF MEDICINE, USA.

Prefacio:
To Err Is Human: Building a Safer Health System.

The title of this report encapsulates its purpose. Human beings, in all lines of work, make errors. Errors can be prevented by designing systems that make it hard for people to do the wrong thing and easy for people to do the right thing. Cars are designed so that drivers cannot start them while in reverse because that prevents accidents. Work schedules for pilots are designed so they don’t fly too many consecutive hours without rest because alertness and performance are compromised. In health care, building a safer system means designing processes of care to ensure that patients are safe from accidental injury. When agreement has been reached to pursue a course of medical treatment, patients should have the assurance that it will proceed correctly and safely so they have the best chance possible of achieving the desired outcome.

Este trabajo lanzado en 1999, fue el puntapié inicial para el gran trabajo sobre la calidad que sucedió en los 15 años siguientes.

Pero este trabajo, también dijo: errar es humano y es natural y no lo podemos cambiar. Entonces debemos prepararnos para cuando el error suceda.

Debemos aceptar que vamos a errar y crear sistemas que resuelvan ese incidente.

James Reason: No podemos cambiar al ser humano, pero podemos cambiar las condiciones en las cuales él trabaja, para mejorar los resultados.

Nosotros enfatizamos la utilización de sistema automatizados o informáticos, conduciendo los procesos, pero siempre con la supervisión y vigilancia atenta de las personas.

Debemos dar a las personas todas las condiciones necesarias, para hacer un buen trabajo.

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