Las Herramientas de Calidad y la Seguridad del Paciente

De acuerdo con el Institute of Medicine, de EUA, la seguridad del paciente forma parte de la disciplina de la Calidad. En general en el mundo se habla de Calidad y Seguridad del Paciente y en muchos casos de Quality Assurance o Aseguramiento de la Calidad, como un todo, involucrando ambas disciplinas.

Aunque utilizan muchas herramientas en común, las dos disciplinas tienen diferencias.  La calidad está orientada al mejoramiento de la performance o eficiencia del sistema, mientras que la Seguridad del Paciente está orientada a la disminución del Error.

La Seguridad ha tenido mucho marketing y muchas voluntades trabajando en ello, pero no nos debemos olvidar de la Calidad, pues ella es un concepto más amplio y también mejora la seguridad.

Ejemplo: el tiempo para aplicar una droga después de un incidente, es un tema de Calidad. La falta de consulta, con la Farmacia, por un dato que falta, es un tema de Seguridad del Paciente. Ambos inciden en la calidad de la atención.

No tiene sentido trabajar en la Seguridad si no trabajamos simultáneamente para mejorar la Calidad.

Ambos temas tienen consecuencias financieras importantes. La mejora de la Calidad disminuye los desperdicios (frecuentemente estimados en un 30%) y la mejora de la Seguridad mejora los retrabajos y el tiempo de permanencia del paciente, entre otras cosas.

En los temas de la salud, CQI o Continuos Quality Improvement es una tendencia basada en el TQM o Total Quality Management que el Dr. Deming aplicó al mejoramiento de la calidad en Japón.

PDCA

Plan – Do – Check – Analyze. (prepare – haga el cambio – controle los resultados – analice el siguiente paso)

También llamado PDSA, o sea, Plan, Do, Study, Act. Lo ponemos en primer lugar, en este blog, pues debería ser la herramienta más utilizada por todos. Es casi un vicio para los responsables de la calidad. Una forma de ver las cosas. Ellos mantienen varios PDCA en estudio simultáneamente. Es una herramienta que se puede aplicar a cualquier tipo de problema organizativo, hasta para el estudio de una fila. Su uso está recomendado en forma sucesiva, o sea, después de terminar un PDCA se comienza otro, sobre el mismo tema, mejorando los indicadores del anterior. Cuando el problema ya está muy ajustado y debe trabajarse más en fino, se recomienda el uso de otras herramientas como el DMAIC.

PDCA (Plan, Do, Check, Analyze)

El nombre PDCA nos indica las siguientes etapas:

  • Plan:
    • Defina el problema que se quiere mejorar.
    • Defina cuál es el objetivo del estudio.
    • Tenga foco en esto.
    • Planifique el Estudio
  • Do:
    • Entrene las personas que harán el control.
    • Ejecute el estudio
  • Check:
    • Verifique como se hizo el control
    • Prepare los indicadores
  • Analyze:
    • Si se alcanzaron los objetivos pretendidos, confirme y asegure el cambio, con más medidas.
    • Si no se alcanzaron los objetivos, defina lo que debe cambiar e inicie un nuevo PDCA.
PDCA - Pasos seguientes
PDCA – Pasos seguientes

La utilización de sucesivos PDCA es una necesidad y define para potencialidad de esta herramienta, para llegar al núcleo de la cuestión. Los objetivos de la etapa P del segundo PDCA pueden ser modificados y mejorados con relación al PDCA anterior.

LOS 5 PORQUÉS

WHY? – WHY? – WHY? -WHY? – WHY?

Es una técnica simple que nos obliga a evitar respuestas simplistas y a seguir profundizando la búsqueda de las causas primeras (dig-in).

Justamente una de las claves de las HRO, o sea, High Reliable Organizations, es no aceptar nunca respuestas que no hayan cavado hondo en la raíz del problema.

Ejemplo:       La enfermera no consultó su duda, sobre el uso de un medicamento.

  • ¿Porqué? El teléfono de la farmacéutica estuvo ocupado por varios minutos.
  • ¿Porqué? Normalmente da ocupado, este teléfono siempre está ocupado.
  • ¿Porqué? La Farmacéutica demora muchos con algunas llamadas.
  • ¿Porqué? Porque la información tiene ser buscada en archivos físicos.
  • ¿Porqué? Porque falta un programa y computador en la mesa de la farmacéutica, para encontrar las repuestas rápidamente.

No es necesario detenerse aquí y puede seguir más allá, hasta que tenga una respuesta satisfactoria que indique que hemos llegado a la primera causa.

ESPINA DE PESCADO O DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Este diagrama que pretende llegar a las causas iniciales de cada problema comenzó con Ishikawa, aplicándolo a la industria y clasificando en 4 rubros o 4M: mano de obra, materiales, medios (máquinas) y métodos. Después se fue extendiendo a otras causas y en el sector de la salud fue adaptado.

Diagrama Ishikawa

Diagrama obtenido del site www.nthsa.gov

Cada espina se abre a nuevas causas. Todas las de una misma categoría se presentan agrupadas.

PARETO

El principio de Pareto nos dice que 80% de los efectos tienen origen en el 20% de las causas.

Este ingeniero ferroviario radicado en Italia y nacido en Francia en 1848 descubrió como este principio es válido en muchos campos de estudio.

Aunque no se aplique exactamente en la proporción 80-20, sí tiene una validez sorprendente como principio general y nos ayuda a focalizarnos en una pequeña cantidad de elementos a estudiar.

Como derivación del principio está el diagrama de Pareto Acumulado. A continuación, como frecuencia acumulada:

Pareto - frecuencia acumulada

Como los factores A y B llegan al 77%, muy cerca del 80%, probablemente Ud quiera parar y estudiar únicamente estos dos factores y dejar los restantes para otro estudio.

Después de la corrección del problema, Ud hará un nuevo Pareto y las relaciones habrán cambiado y tal vez ahora el C, entre dentro de las causas a estudiar.

SWISS CHEESE MODEL

El Modelo del Queso Suizo fue creado por el Dr. James Reason, médico siquiatra, especializado en el estudio de accidentes y riesgos, cuando era profesor en Inglaterra.

El modelo nos introduce al concepto de las fallas latentes dentro de un sistema. Utiliza el concepto de los elementos catalizadores, o disparadores, sacado de la teoría de los elementos complejos, y que la falta de elementos de barrera, otro concepto introducido, llegan a posibilitar un error o incidente. Los agujeros (del queso) son fallas potenciales, descuidadas en cada categoría y con potencialidad para dejar pasar el problema.

La simplicidad de la presentación, que dice que cuando los agujeros del queso quedan alineados, se genera un incidente, generó la popularización del Modelo. Sirve para el análisis de cualquier causa de fallas. El Dr. Reason preconiza la utilización de una o dos barreras, al final de los procesos, para evitar que la falla llegue a acontecer.

Swiss Cheese Model

Recomendamos la lectura del libro The Human Contribution, de James Reason, donde señala la importancia de los humanos en las tareas de control y recomienda la adopción de barreras de control al final de los procesos.

Barreras de Control

ROOT CAUSE ANALYSIS –  RCA

Usualmente utilizado como estudio posterior al incidente o reactivo, va buscando por camadas, la causa o causas de cada una de las fallas. Se apoya en la Graph Theory, de base lógica y matemática que grafica con nodos, las relaciones entre causas y efectos.

Este método va haciendo una mineración (dig in) de la información utilizando también la técnica de los porqués (why) de cada etapa.

En medicina se ha utilizado el Agregate RCA, como método proactivo, para estudiar varios casos y definir tendencias que lleven a disminuir el error.

Existe también el RCFA, root cause failure analysis, traído de la ingeniería.

RCFA (Root Cause Failure Analysis)

FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS –  FMEA and HFMEA

Utilizado para prevenir incidentes, esta herramienta desarrollada por la NASA introduce el cálculo probalístico, tanto en la posibilidad de ocurrir un incidente en determinado nivel, como en los potenciales efectos de ese incidente.

En la salud se ha utilizado el HFMEA o Health Failure Mode and effects Analysis. Los 5 pasos del mismo son:

  1. Defina el tópico.
  2. Monte el equipo de profesionales.
  3. Desarrolle el mapa del proceso a estudiar.
  4. Conduzca el análisis de los riesgos, a través de un árbol de causa-efecto.
  5. Desarrolle las acciones a tomar para tener los resultados deseados y señale quien será responsable de cada acción.

Esta herramienta ha llevado muy frecuentemente a reconocer la necesidad de tener una Taxonomía (categorización) definida y una Terminología estandarizada y divulgada en los entrenamientos a todos los profesionales involucrados.

LEAN – SIX SIGMA

La combinación de las metodologías LEAN con las de 6 Sigma, dió nacimiento a esta disciplina.

Difundida a través de certificaciones de profesionales como Green belt, black belt, etc. Sirve para entrenar personas en un sistema que apunta a disminuir, tanto desperdicios, como errores.

Su herramienta principal es el DMAIC:  define, measure, analyse, improve, and control. O sea, definir el tema o proceso a estudiar, medir, analizar, mejorar y controlar.

SIX SIGMA se refiere al parámetro estadístico que establece una probabilidad de 99,99966% de que no ocurra un defecto, o sea, 3,4 defectos por millón de eventos y que desarrollado por Motorola luego se extendió a todas las industrias. El método se basa en medir con precisión estadística los problemas, hasta ir corrigiéndolos con sus herramientas.

LEAN es una metodología desarrollada principalmente a partir de las técnicas de control de Toyota. Basada en eliminar todo aquello que no entrega valor para el cliente, está orientada a reducir desperdicios de tiempos, material, espacio y demás.

Utiliza la inserción de un “control positivo” o poka yoke para evitar errores por la fuerza de los mecanismos.

Digital Six Sigma DMAIC Improvement Process

DMAIC es sin duda la herramienta más completa entre todas las anteriores.

Hemos querido despertar el interés de los profesionales por estos temas.

El dominio total de los mismos requiere de un Curso apropiado y extenso, que excede las posibilidades de este blog.

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