HRO. Como consiguen Error Cero?

SÍ, hay organizaciones que trabajan con error cero. O por lo menos, no consideran una opción, tener un solo error (aunque a veces suceda). Son las llamadas Organizaciones de Alta Confiabilidad (HRO).

Cuando vemos que algunas industrias tienen mil veces menos errores, que la industria de la salud, podemos aprender algo de sus métodos.

Las más renombradas de las HRO son las plantas nucleares, portaviones, instalaciones misilísticas, fábricas de semiconductores, controladores aéreos e industria de la aviación en general.

Son organizaciones donde no hay un cálculo de errores que sea aceptable. Ellos trabajan con el criterio de los never events. O sea, en ninguna circunstancia, dichos eventos pueden suceder.

Muchas son las razones que confluyen a este resultado. Nivel de inversión, o sea se invierte lo necesario para tener error cero. Penalización económica por los errores. En la salud, muchos eventos no penalizan económicamente a la institución y hasta llegan a beneficiarla, como con la permanencia extendida.

Durante 2015 la industria de la aviación realizó 29 millones de vuelos con 16 accidentes.

O sea, 0,55 accidentes por millón de vuelos.

En la salud, tenemos 10% y de los cuales el 50% sería evitable. Este indicador es dado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y muchos otros y considerado que en realidad puede ser el triple.

Diez por ciento de 1 millón es 100.000 y si sacamos los no evitables, llegamos a 50.000.

O sea, 0,55 versus 50.000, o sea, 90.000 veces mayor.

Si hacemos la comparación, con la cantidad de muertes, la relación es similar.

Después de haber visitado hospitales, en más de 10 países, encuentro una gran disparidad en el nivel de seguridad de ellos.

  • En muchos países, todavía no se habla de la seguridad del paciente.
  • Seguimos luchando para sacar al: cloruro de potasio de las enfermerías y dejarlo solo en la farmacia. Una tarea simple se convierte en algo heroico.
  • Tenemos muchos envases iguales.
  • No utilizamos una tecnología básica como el código de barras.
  • Se tiene un 30% de desperdicio, lo que impide invertir en automatización.
  • No tienen una gerencia senior de Calidad.
  • Se aplica la política de la culpabilidad del personal que provee la salud.
  • Existe un gradiente de autoridad entre las personas que trabajan en la salud, que frena los comentarios.
  • Los gobiernos hasta compran equipamientos caros, pero no invierten en el aspecto sanitario de la población, como agua potable y desagües cloacales.
  • Se invierte poco en prevención y educación de la salud general, para reducir el gasto en corregir los problemas causados.
  • Las demás industrias no están obligadas a ayudar. Ejemplo de laboratorios, industria alimenticia y de la educación.

O sea, nos falta multo en el sistema de la Salud y el primer cambio que tenemos que hacer es el de Actitud.

Una organización es Confiable, cuando ante una fluctuación anormal de las condiciones internas y externas al sistema mantiene un resultado dentro de lo deseable.

Tener resultados deseables cuando los parámetros de ingreso están controlados, no es suficiente.

En referencia al cambio de Actitud, hay una creciente preocupación por la incidencia de procesos cognitivos sobre los resultados. En particular se habla de la técnica de conciencia plena o Mindfulness.

Mindfulness se refiere a la calidad de nuestra atención, más que a mantener la atención.

En eso, el conocimiento o percepción del contexto es muy importante.

El repertorio de criterios de las HRO que podemos aplicar se puede sintetizar en:

  • Preocupación con las fallas.

Existe una conciencia que las fallas pueden ocurrir. Errar es humano y es casi una condición natural que podemos fallar. Los sistemas automáticos con sus algoritmos no interpretan todas las situaciones de la realidad y manejan apenas las situaciones lógicas que puedan ocurrir. La incidencia de varios factores simultáneos lleva a resultados no pensados. Las HRO se detienen en el estudio de errores menores o casi errores, con la misma determinación que si fueran grandes fallas. La gestión está orientada a estudiar las fallas, tanto como a mantener la productividad.

  • Reluctancia a simplificar las interpretaciones.

En un sistema complejo, la simplificación es un error metodológico. De ninguna manera podemos dar una respuesta simple o simplista a un problema ocurrido dentro de un sistema complejo. Debemos considerar las limitaciones impuestas por el contexto: nuestro sistema mental, las limitaciones de la estructura física, las limitaciones del pensamiento lógico, cuales partes de la totalidad no estamos viendo y evitar la desconsideración de las intuiciones.

  • Sensibilidad hacia las Operaciones.

Having the buble es un término utilizado en la marina para definir cuando un comandante tiene la percepción, de la integralidad de los elementos de la realidad compleja del entorno, junto con la dinámica operacional. Percibir la totalidad a través de instrumentos integrados con la acción humana. Tener la conciencia sobre las posibles, mal interpretaciones, casi errores, sobrecargas del sistema, distracciones, sorpresas, señales confusas, interacciones, y demás.

  • Compromiso con la Resiliencia.

Se refiere a una anticipación de posibles problemas, inclusive con alguna simultaneidad y el entrenamiento para resolver la situación, frente a ellos. Resiliencia aquí se refiere a superar las sorpresas que algunos incidentes pueden producir. Estar preparado para el error. Aceptar la inevitabilidad del error y prepararse para ello.

  • Estructuras jerárquicas más horizontales.

Está estudiado que, en instituciones con fuerte definición jerárquica, los errores se extienden más rápidamente ayudados por la eficiencia organizativa. Esto ocurre en mayor medida cuando el incidente ocurre en los altos niveles organizativos, más que en los bajos. Tener una organización que trabaja más en el consenso ayuda a prevenir estos problemas. Se ha llegada hasta definir el término de anarquía organizada, como un medio de control. La responsabilidad de resolver un incidente cae más en los expertos en ese tema, que en los jefes jerárquicos. El hecho de estar presente en el momento del hecho determina también quien puede tomar decisiones. La flojedad de la estructura jerárquica es una característica deseada.

HRO - Filtraje

Una organización es Confiable, cuando ante una fluctuación anormal de las condiciones internas y externas al sistema mantiene un resultado dentro de lo deseable.

Tener resultados deseables cuando los parámetros de ingreso están controlados, no es suficiente.  La HRT o High Reliable Theory, (Charles Perrow) define que no es la estabilidad de las entradas que nos dará la solución a una estabilidad de los resultados.

Debemos mencionar también que nuestra visión de la seguridad es la que James Reason explica en su libro The Human Contribution.

Nuestro modelo preferido es la tener dos sistemas trabajando simultáneamente: el sistema informático, que, a través de algoritmos predefinidos, maneja con automatismo todas las operaciones y el control humano, siguiendo paso a paso los acontecimientos para corregir y mejorar la seguridad.

Enfermera en una sala de control

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